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晚期产后出血是指分娩24 h后，产褥期内发生的子宫大量出血，以产后1～2周发病最为常见。产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血和休克。我院成功抢救1例剖宫产术后5天阴道大量出血并发出血性休克、DIC患者。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，25岁，因“剖宫产术后5天，阴道大量流血8 h”于7月6日入院。患者于7月1日在当地医院剖宫产一女活婴，重3300 g，产后恢复好，于7月5日出院。7月6日晨无任何诱因下突然发生阴道大量流血，色鲜红，量约平时月经量的3倍，于7月6日上午9时入院。入院时阴道大量流血，血液呈鲜红色，不凝，患者脸色苍白，四肢湿冷，表情淡漠。查体：T 39.9 ℃，P 135次/min，BP 96/45 mmHg。实验室检查提示：三P（+）、APTT 96 s、PT 28 s、TT 31 s、血红蛋白6.6 g/L。给予米索前列醇、欣母沛、缩宫素缩宫治疗，在积极抗休克的同时，阴道流血不止，经专家会诊讨论，在重症监护下，做好术前准备，7月6日10时20分行子宫次全切除术。术后诊断：晚期产后大出血、失血性休克、DIC、子宫切口溃疡。术前术中共出血4000 ml，输全血400 ml，输红细胞4 u、输血浆600 ml、输纤维蛋白原1 g、输液2000 ml。手术结束时BP 92/61 mmHg、P 94次/min，一般情况稳定。术后予以复达欣、奥硝唑抗炎治疗，腹部切口一期愈合，DIC各项检查正常，Hb 8.8 g/L，于7月21日出院。
2 体会
2.1 明确病因 产后大出血处理的第一步为明确原因。本病例在促进子宫收缩治疗，积极抗休克治疗的情况下，阴道流血不止，即考虑到子宫切口愈合不良，果断决定手术止血，立即术前准备。术后确诊为子宫切口溃疡，为抢救赢得了宝贵时间，挽救了产妇的生命。
2.2 出血性休克急救与护理 该病例DIC的发生是由于产后大出血致低血容量性休克引起。低血容量性休克最基本病理变化是有效循环血量减少和组织灌注不足。大量失血使产妇血容量不足，迅速进入休克状态。低血容量性休克是产后出血的发展阶段，一旦发生休克，如何早期发现，及时抢救是成功的关键，因此，必须争分夺秒，积极抢救。其治疗首先是止血，力争在1～4 h改善微循环，以免发生不可逆的器质性损害。
2.2.1 正确估计出血量 用储血器垫于产妇臀部，收集血液，观察流出血液量及性质，是否凝固，使抢救正确、及时，不致延误时间，失去抢救机会。
2.2.2 立即平卧 取头低脚高位，吸氧，氧流量为3～4 L/min，防止脑缺氧。注意保暖，休克大出血导致机体抵抗力下降，受凉易致呼吸道感染。休克伴体温下降者，应注意保暖，但最好不用热水袋提高体表温度；休克伴体温高者，＞39 ℃应予降温，冷敷或酒精擦浴，减少耗氧量，使体温降至38 ℃以下即可，不宜用药物降温，以免出汗加重导致休克。
2.2.3 建立静脉通道 快速建立两条静脉通道，迅速补充血容量以纠正休克。选择静脉时宜选择上肢静脉，如颈内静脉或颈外静脉，一定保持静脉输液输血通畅。休克改善后适当限制液体进入量，以免引起肺水肿，心功能衰竭。
2.2.4 病情观察 密切监测BP、P、R、SpO2情况，观察面色情况，神志变化。留置导尿，观察尿量、尿色、性质，当尿量＜25 ml/h，说明肾血管痉挛，肾脏血液灌注明显不足，应立即加速补液，防止肾衰竭。准确、及时记录出入量，为临床用药提供依据。
2.3 合理的组织分工保证了抢救工作紧张有序进行 在抢救小组的指挥下护理上有专人供血供液；专人负责器材的供应；专人配合现场的抢救；专人记录，负责报告病情，出量、入量和给药情况，使指挥者心中有数，指挥得力。
2.4 预防感染 大量失血后，产妇术后贫血，抵抗力下降，体质虚弱易感染，每日注意观察体温、脉搏变化，监测血象变化。保持会阴部清洁，每日2次做好会阴护理，做好口腔护理、皮肤护理，定期翻身，预防褥疮发生。保持腹部切口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗出，定期换药，严格无菌技术的操作。每日更换尿袋与引流袋。保持病室空气流通，减少探视，做好病室消毒。遵医嘱使用抗生素预防感染。给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。通过上述措施，未发现并发症，伤口一期愈合。
2.5 心理护理 产妇系年轻女性，因子宫切除，一度出现情绪低落现象，护理人员同家属共同探讨对病人进行心理疏导的方式、方法和技巧，安慰和鼓励病人，使其对疾病的治愈树立了信心。
2.6 康复护理 保持病室清洁、安静、环境舒适，帮助产妇制定合理的作息制度，保持充足的睡眠，饮食宜少量多餐，指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，以增强体质，提高抵抗力。保证充足睡眠，活动应先在床上锻炼，然后下床活动，逐步过渡到恢复生活自理能力。
作者单位： 310006 浙江杭州，浙江大学附属妇产科医院
（编辑：丁剑辉）