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［摘要］ 通过对2004年12月、2005年12月外科出院患者的647份护理病历中护理诊断应用情况进行分析和总结。在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年（P<0.01），使用症状、体征代替护理诊断的比例明显下降；但在医护合作性问题及患者心理、社会、精神、文化方面的护理诊断还有待于进一步学习应用。
［关键词］ 整体护理；护理诊断；调查；分析
护理诊断是护理程序的难点和关键环节之一，是制订护理计划的依据，它明确了护理工作的服务对象和实践内容，提供了统一的术语，增加了护士自主性及责任心。为了解临床护士应用护理诊断的应用情况，发现共性问题，找出护理诊断的难点，提高护理诊断的正确性，对我院2004年、2005年两次护理病历检查中出现的有关护理诊断方面的问题分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来自我院2004年12月外科出院患者的护理病历291份；2005年12月外科出院患者的护理病历356份。
1.2 方法 以邹恂主编的新版《现代护理诊断手册》为依据及我国常用的20个护理诊断/问题研究为标准，进行对照分析［1，2］。
2 结果
见表1、表2、表3。表1 2004、2005年我院护理人员应用护理诊断情况 表2 使用中护理诊断与128个护理诊断的比较 表3 两年内规范使用护理诊断及医护合作性（略） 注：护理诊断，χ2=28.920，P<0.01；医护合作性问题，χ2=40.995，P<0.01
3 讨论
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程所产生的反应的一种临床判断，是护士为达到护理预期结果而选择护理措施的基础［3］。因此，护理诊断的正确性，可以直接反映护理病历质量的高与低。从表1看出2005年比2004年应用症状、体征代替护理诊断的比例明显减小。从表3可以看出，在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年（P<0.01）,但仍存在不少问题。
3.1 护理诊断的陈述方式不规范
3.1.1 护理诊断不完整 对现存的护理诊断应用3段式（PES），有危险的护理诊断应用2段式（PE），但护士书写时只陈述PE或P。例如“低效性呼吸形态:与胸部疼痛有关”。正确的陈述方式应在相关因素后加上S（症状或体征），例如“低效性呼吸形态:发绀、呼吸短促，与胸部疼痛有关”。健康的护理诊断应用1段式（P），但护士书写时却画蛇添足，例如“有增强精神健康的趋势：与家属按时探视有关”。
3.1.2 书写不规范 例如患者存在皮肤完整性受损的危险因素，护理诊断:潜在的皮肤完整性受损与长期卧床有关。对于潜在性的护理诊断正确的描述是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。
3.1.3 护理诊断的相关因素不具体 相关因素往往是造成问题的最直接原因，也是护理计划中制定措施的关键。相关因素应具体而有针对性，应该是护理能够处理的因素，以便于制定具体的护理措施。如“清理呼吸道无效：与体弱、咳嗽无力有关”就比“清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关”要更为直接、更具针对性，且体弱、咳嗽无力可以通过护理措施改善，而感染则需要医生进行抗感染治疗，因而不属于护理的职责范围。
3.1.4 临床表现与相关因素混淆 例如“睡眠形态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒是睡眠形态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。
3.1.5 使用已经取消的护理诊断 如舒适的改变，2004年第1次调查使用25次，2005年第2次调查使用14次，把眩晕、药物过敏引起的皮肤瘙痒、活动后胸闷气短等归入了舒适的改变这个护理诊断。
3.2 医护合作性问题概念不清 合作性问题是需要护士进行监测，以便及时发现身体并发症的发生和情况，是护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症（PC）：XXXX”。例如，“潜在并发症：出血”。这才能说明此情境是需要护士参与干预的，如果书写时漏掉“潜在并发症”，就会被误认为医疗诊断。其次由于对“潜在并发症”词意理解上的差异，大多数护士认为“潜在并发症”是在未发生时使用，所以在临床上出现回避不用的现象。用护理诊断代替医护合作性问题，使护理措施与医疗措施相混淆，将执行医嘱认为是护理措施。从表1可知:医护合作性问题占6.38%和5.00%。医护合作性问题在书写方面也存在不规范情况。因此，护理人员应加强对护理诊断、医护合作性问题的概念及内涵的学习，只有学通学懂，才能灵活地应用于临床实践。
3.3 在护理诊断的陈述中用临床症状、体征代替护理诊断 临床症状、体征是没有经过分析的原始资料，可以作为护理诊断的主要依据或次要依据，它只是护理诊断的一个组成部分，而不是护理诊断。因此将其与护理诊断等同是错误的。例如发热、切口疼痛、胸痛、背痛、神志不清等。2004年属此种护理诊断的有130个，占720个护理诊断的18.06%。2005年属此种护理诊断的有50个，占860个护理诊断的5.81%。
3.4 反映患者心理、社会、文化、精神方面的护理诊断较少 从表2看出,两次调查结果使用护理诊断数分别占128个护理诊断的25.78%和34.38%。性-生殖形态、应对-应激耐受形态、价值-信念形态三方面的护理诊断为0，可能与护理人员缺乏边缘学科知识对心理学中应对-应激、价值-信念等概念不清楚有关；或者由于工作忙缺乏交流技巧，使得评估流于表面，不能深入患者的内心。
4 对策
4.1 转变护理观念 多年来护士所沿袭的护理工作模式已不适应时代的需求，转变护理观念，正确、有效地实施整体护理是护理学向科学化、系统化发展的关键。在临床护理工作中，护士长及护理骨干应以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架的主导思想，指导护士，不断提高认识，使整体护理的观念深入每一位护士心中。开展整体护理模式病房对护生进行培训，培养学生分析问题、解决问题的能力，增加其对护理工作的成就感，有利于其专业思想的稳定，从而进一步提高护理人员的整体素质。
4.2 加强整体护理理论学习 要求全面护士系统地学习邹恂主编的《现代护理诊断手册》，并应用到临床护理工作中，结合各科室的实际情况进行相关护理诊断知识考试（病历书写、临床技术操作）。书写护理诊断时，应用NANDA认可的护理诊断名称，注意知识的更新，有利于与国际接轨，有利于临床护理教学的规范。
4.3 新信息的学习 医院应经常选派护理骨干外出参观学习，借鉴他人的经验，及时了解护理改革的信息和动态，要求外出参观学习的同志将重要信息进行总结，打印成资料发给全院护士进行学习与讨论，并应征求各科室的反馈信息，使护理工作在改革中不断提高。每月举办院级学习班，聘请资深的护理专家对整体护理知识进行剖析，融会贯通地体会整体护理工作的内涵。
4.4 护理查房的具体指导 建议医院成立专门的护理病历质控小组，坚持每月1次的护理查房，随时解决整体护理病历书写中存在的问题，变管理指标为全方位的护理指标，既以满足患者的需要为护理宗旨，又以提高护理效率为护理原则［4］，从而推动全院整体护理的发展。
通过上述对策的实施，在规范使用护理诊断和医护合作性问题方面，2005年明显好于2004年，使用症状、体征代替护理诊断的比例明显下降，但在医护合作性问题及患者心理、社会、精神、文化方面的护理诊断还有待于进一步学习应用。
［参考文献］
1 邹恂.现代护理诊断手册.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1996，6-76,79-80.
2 王伟智,杨静.护理程序临床应用指南.北京:中国科学技术出版社,1999，50-74.
3 吴瑛,韩丽沙.护理学导论.北京:中国中医药出版社,2005，140.
4 舒进,马哲.美国麻省总医院护理质量控制的做法及启示.天津护理,2000,8（4）:194.
作者单位： 1 650021 云南昆明，云南省中医医院护理教研室
2 650200 云南昆明，云南中医学院基础医学院
3 067000 河北承德，承德医学院附属医院病案室
（编辑：陈 沁）