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［摘要］ 随着人们法律意识的提高，越来越多的医患纠纷诉诸于法律，因而医护人员也要努力提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，对各护理环节不断进行调整，补充和完善，这是对患者负责，也是维护自身权益的需要。
近年来，精神科医疗纠纷成为投诉热点之一，而如今对于医疗纠纷、差错事故的处理，也不再局限于卫生部颁发的事故处理办法，还可以通过民事诉讼的办法来解决，法律法规中也有明确规定。新刑法第335条规定：医务人员由于严重责任造成就诊人员死亡或者严重损害就诊人员身体健康的,处3年以下有期徒刑或者拘役。
由于精神病患者行为责任能力有不同程度的丧失，精神科医疗纠纷又具有特殊性和复杂性，精神科护理行为涉及一般法律的广泛内容，同时又有它自身的特殊性。这就要求我们每一位护士,在提供健康服务的过程中，既要充分尊重病人权利，保障病人安全，又要维护自身的合法权益。应该熟悉国家的法律法规，了解工作中潜在的法律性问题，认真履行职责，为患者提供优质的服务。因此，笔者就精神科护理行为涉及的一些法律问题进行分析，以期加强护士的法律意识。
1 精神科意外事件
由于受幻觉、妄想等精神症状支配，精神病患者自杀、自伤、外走、冲动伤人毁物等意外事件时有发生，意外事件的防范是精神科护理的重要内容。如果护士工作不认真负责，出现脱岗、睡岗等违反劳动纪律的现象，由于护士本身的过失造成患者死亡或严重损害，护士就负有一定的法律责任。因此，为防止医疗事故的发生，减少和杜绝给患者造成损害，护士应全面掌握病情，严密观察病情变化。收入重症病室的患者，24 h专人看护，活动范围不离开护士视线，对有自杀、自伤、外逃、毁物等危险行为或观念的患者，应该重点防范，确保患者安全。
当然,大多数精神病医院的班次安排都设有巡回班，专门负责病人的安全管理与观察。尽管如此，精神科意外事件还是防不胜防，此问题一旦发生，极易引起医疗纠纷，近年因意外事件而使精神病医院成为民事诉讼被告的情况屡有所闻。因其依据不同，定性不一，处理结果也有很大差异。
在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件担负赔偿责任。但依照《中华人民共和国民法通则》的有关规定，精神病院不是也不可能是精神病患者的监护人。精神病医院与病人之间是一种特殊的医疗合同关系，无监护与被监护的关系，因精神病患者的法定监护人为其亲属，同时又不存在监护权的移交问题。
虽然巡回护士承担着维护病人安全、预防意外事件的责任，但大多数情况下，精神病患者的自发性逃跑、自杀、自残等行为，并非由于医护人员过失直接造成，而是由于病情变化发生难以预料和防范的后果，属于病理现象。例如：患者一向病情稳定，表现安静，未暴露消极自杀及外走企图，由于受突发幻觉、妄想的支配或因某种离奇思维而发生自杀、自伤或冲动行为，如一病人听到有人告诉她，如果她死了，她的家人就会得到好处，因此突然自杀，经及时抢救自杀未遂。也有严重抑郁患者为了逃脱医护人员的严密监护，达到自杀的目的，隐瞒病情，假装好转，然后趁工作人员不备，伺机自杀。这里工作人员是否坚守岗位、尽职尽责是事件定性的关键。按照国务院颁布的《医疗事故处理办法》的第2条规定，医疗事故的认定主要依据两点：（1）存在医疗、护理过失。（2）死亡、残废等不良后果由过失直接造成。因此，只要工作人员恪尽职守，执业行为中不存在过失，所发生的意外事件不应属于医疗事故。但如护士确有失职，则要承担相应责任。
2 对精神科护理工作涉及一些暂无法律界定权限等问题，要严格执行现行的法律法规，切实维护病人的合法权益
维护病人的合法权益是每个护理人员的法律义务和责任。由于职业的原因，精神科护士的工作决定了与精神病患者接触最多、关系最密切，以及经常会发生各种难以理解的冲突和矛盾的问题。
对精神病患者约束的问题［1］。精神病患者在疾病发病期，由于没有辨认和控制自己行为的能力，在精神症状支配下常出现自杀、自伤、外走、伤人和毁物等行为，为了患者本人及其他周围人的生命安全，需要对其进行保护性约束。
患者的通讯自由的权益问题。通常住院的精神障碍者应享有通讯、会见来访者、处理私人财物和保守个人隐私的权利。但有的精神病患者因精神症状所致反复上访，拨打匿名电话；有的甚至拨打110、120、119等电话假报案情并以此为乐，对这些患者收发信笺常需要由医护人员审阅。为此，对这些因病情或医疗等原因需要的住院病人通讯应予以限制。
为了稳定患者的病情，护士常出于好心做超出权限的事情［2］。如为了取得精神病患者的配合，有时对一些有依赖安眠药心理的病人发送与安眠药外观相同的维生素类替代品，以促进病人睡眠；另外，对一些戒除酒瘾、药瘾的一些病人，在疾病初期时这些患者常表现情绪易激惹状态，有时护士为了保护其他病人的安全和国家财产，为病人发送小剂量药物。虽然这些行为的初衷良好，对病人有益，但其行为已经超出了护士的职业权限。然而，就是这些行为因目前尚无法定职权界定，虽然其初衷良好，是对病人实施保护的措施，也经常会受到患者和家属的质疑，甚至引起各种纠纷，以至于常常在法庭上无法进行有利的举证倒置。
因此,在对病人的诊疗护理中严格执行有关法律法规，尤其是在患者入院之初应与患者家属签订《委托书》、《协议书》、《知情同意书》等有关文书，将专科医院的性质、治疗方法等内容向患者和家属予以说明。对可能有伤害自身或他人的精神病患者需要使用保护性约束或隔离措施和对因病情或医疗等原因，需要对住院的精神病患者限制通讯、会见来访者时，应严格执行医嘱，严格护士的执业行为。
3 用药的安全性
精神病患者受病情支配，拒绝治疗，不能遵医嘱主动服药，需护士督促和监督被动服药，如护士工作不认真，服药时不注意观察，服药后不认真检查，患者不能按医嘱服药，就会影响治疗效果，延长康复时间，给患者带来不必要的痛苦和经济负担，家属投诉，护士将负有一定的责任。如果患者积存药片，一次性吞服，造成严重损伤，护士将承担法律责任。因此，患者应在护士的看管下服药，服药后护士要认真检查患者的口腔，以确定患者是否将药咽下，避免将药片藏在口腔或颊部，服药后30 min内不许单独去厕所、病室，要在护士视线内活动，防止患者刺激咽部吐掉药片。
4 护理文书
医疗、护理文书是证明客观法律事实的直接证据。工作中要认真做好一切记录，绝不可因工作繁忙或其他原因而简化手续。护理记录中存在的问题主要有以下几方面［3］。
4.1 医护记录不相符 如在同一时间护士记录病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，而在医生的记录中则是神志清楚，或者医护记录死亡时间不一致等。这些情况常常见于危重病人，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。
4.2 医嘱开具时间与护士执行时间不相符 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又疏忽了医嘱开出的具体时间导致与事实不相符。或者是在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔长，超过临时医嘱在15 min内给病人用上药的要求。
4.3 护理记录内容不连贯，重点不突出 在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是我们澄清事实真相的有力武器。而有的护士仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理记录。
4.3 涂改 卫生部和国家中医药管理局指定的《病历书写基本规范（试行）》中规定，严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有的字迹或重新抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。
5 护理人员自身安全与防护
作为精神科护理工作的主体，护理人员的自身安全十分重要。无私奉献、维护病人健康和安全是精神科护士的天职，“打不还手、骂不还口”是精神科医护人员的基本医德规范之一。如果工作人员受伤轻微，或者患者对女性工作人员出现一般性调戏行为时，除对病人进行教育规劝外，一般不应深究。但是假如病人出现严重伤害行为或对女性工作人员进行强暴，对此就可进行正当防卫。只是应注意避免防卫过当。在发生严重危害事件时，如因病人冲动攻击行为致工作人员重伤、致死等，要立即向公安机关报案，并保护现场，约束病人，由司法机关依法进行鉴定。
工作中，还会遇到个别病人虽病情得到控制，自知力恢复，但认为“精神病患者打人不犯法”而有恃无恐，对自己的行为不加约束。对此类病人，护理人员应向病人讲解法律知识，让他们懂得，是否具备行为责任能力，是要根据所患疾病的种类、事件发生的动机、病人当时的意识状态等进行司法精神鉴定，并非所有患精神疾病的人都可逃避法律的制裁。
总之，长期以来，由于人们对精神病患者的偏见，精神病患者社会地位低下，其合法权益经常受到侵害，而精神科护理人员对此尚未加以重视，以致在精神科护理中潜伏了较多的法律问题。随着公众法律意识的不断增强，越来越多的医患纠纷诉诸于法律。在这种形势下，护士也要努力提高自身素质，增强法律意识和医疗安全意识，对许多护理环节不断进行调整、补充和完善。这既是对患者的负责，也是维护自身权益的需要。
［参考文献］
1 郑淑凤,张杰.精神科护理中与法律相关的几个问题.实用护理杂志,2003,19（6）:66.
2 戴付敏.重新认识超越职业权限的护理行为.实用护理杂志,2003,19（7）:69.
3 甄莉.护理文书管理与医疗纠纷防范.实用护理杂志，2003,19（9）:71.
作者单位： 154002 黑龙江佳木斯，佳木斯市精神疾病防治院
（本文编辑：江 枫）