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［摘要］ 糖尿病足是糖尿病主要的慢性并发症之一。本文详细阐述了糖尿病足的病因、预防及治疗方法，提出了糖尿病足的护理措施及健康教育的重要性。由此得出结论，早期干预、多学科综合治疗，可以有效地预防糖尿病足部溃疡以及溃疡所致截肢的发生。
［关键词］ 糖尿病足；防治；护理
Prevention,therapy and nursing of diabetes feet
YOU Li.Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China
［Abstract］ Diabetes feet is one of main complication of diabetes.Causes,methods of prevention and therapy were demonstrated.Nursing measurements and the importance of health education of diabetes feet were proposed.Results showed that it could prevent diabetes feet ulcer and diabetes feet ulcer-induced amputation to earlier intervention and comprehensive multi-subject therapy.
［Key words］ diabetes feet;prevention and therapy;nursing
糖尿病足是以糖尿病并发的血管、神经病变为基础，引起足部麻木、疼痛、皮肤溃疡甚至肢端坏疽等病变的总称，是糖尿病患者致残的主要原因之一。它严重地影响了患者的生活质量，并给社会、家庭造成巨大的经济负担。据资料报道，全球1.5亿糖尿病患者中约15%的患者有不同程度的足部溃疡［1］。近年来由于国内糖尿病学者采用中西医结合、内外合治、多法并施的综合疗法，大大降低了截肢率［2］。
1 糖尿病足的发病原因
研究表明：患者年龄越大、病史越长、血糖越高、治疗中血糖控制不良，合并有下肢血管和神经病变者，越容易发生糖尿病足［3］。糖尿病足的发生主要是由于患者下肢周围神经病变和血管病变联合作用所致。临床主要表现为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状［4］。有报道病程较长的2型糖尿病患者60%～70%发生周围神经病变，发生周围血管性病变的亦占相当的比例［1］。下肢周围神经病变可致患者足部的感觉功能障碍、植物神经功能紊乱，表现为患者足部疼痛、麻木、蚁行感，皮肤出汗减少、干燥，甚至皲裂，很容易发生外伤和感染。当发生血管性疾病时（如微血管病变、大血管闭塞性疾病和动脉硬化性周围血管疾病）产生肢端血循环障碍，使皮肤和皮下组织细胞氧气及营养物质缺乏，代谢障碍，导致纤维化、色素沉着、皮下脂肪坏死和皮肤萎缩，最后使表皮细胞坏死而形成溃疡［5］。近年来研究发现，足底承受压力的改变及由此形成的胼胝也是糖尿病足部溃疡发生的重要原因之一。另外，糖尿病使白细胞的趋化吞噬功能降低，加之足部的解剖区域化间隔结构的存在，当糖尿病足部发生感染时很容易扩散［6］。
2 糖尿病足的预防
糖尿病足病的预防首先是改变不良的生活习惯（如吸烟），减轻体重、增加体育锻炼。尤其应注意戒烟，吸烟可以造成血管痉挛、狭窄。另外，严格控制血糖可以减少糖尿病神经病变、微血管病变的发生；使血压保持在130/85 mmHg以下可以延缓动脉硬化的进展；严格纠正血脂异常，则可以减轻动脉内膜的脂质沉积，保持动脉的弹性。目前许多年轻的2型糖尿病患者合并高血压、血脂异常等，应给予充分重视。去除胼胝能降低糖尿病患者足底压力的58%［7］，对糖尿病足病的预防有重要的意义。下肢间歇性跛行是一种劳累后供血不足的表现，对于这些患者最好进行下肢血管超声甚至血管造影等检查，以决定是否进行血管外科手术，并进行内科治疗。而出现肢（趾）坏疽后，需要确定手术方式和范围，并尽可能保留肢体功能。对于有危险因素的患者，进行足病防护教育及早期筛查十分重要。
3 糖尿病足的治疗
3.1 控制血糖 众所周知，糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重要环节。对于糖尿病病程较短，体质较好，尤其是以糖尿病足为首发表现，创面多为湿性坏疽的患者来说须严格控制饮食。蒋国彦［8］认为糖尿病足伤口不易愈合，为加速伤口的愈合，患者饮食中必须有充足的蛋白质，因此对此类患者一方面鼓励进食，如多食精肉、鱼汤、猪蹄等富含精蛋白和胶原蛋白的食物；另一方面监测血糖变化，及时调整胰岛素及口服降糖药的剂量，使血糖维持在5～8 mmol/L,保证患者的血糖得到良好的控制。
3.2 合理应用抗生素控制感染 患者入院后即应对创口分泌物做细菌培养和药敏试验，在结果出来之前，先选用广谱抗生素。足部感染以葡萄球菌和链球菌多见，但深部感染通常为多种细菌混合感染。之后视药敏试验结果调整抗生素。一般2周做1次药敏试验以防耐药。感染的初期往往需要全身用药，早期足量高效联合应用抗生素控制感染是治疗本病的关键［9］。局部和全身可选用同一种抗生素，也可以选用不同的抗生素。
3.3 重点要处理好局部创面 创面处理应据溃疡、坏疽及合并感染的性质和程度的不同采取不同方法［10］。局部护理必须建立在控制血糖、控制感染、改善下肢血液循环、减少尿蛋白、营养支持及其他对症治疗等的基础之上才有意义。单纯进行局部的抗感染、清创涂抹生长因子制剂等，效果不明显［11］。
3.3.1 常规消毒、清除坏死组织，维持伤口环境湿润 在清除坏死组织时，以不损伤正常组织为宜，坏死组织过多的创面，常用蚕食法，即少量多次清创。根据渗液量，前几天渗液多时换药1～2次/d，以后逐渐减少至每周1～2次［12］。林晓红等［13］介绍，清创后，先用生理盐水冲洗伤口，然后用湿性敷料-安普贴覆盖伤口，邓晓新等［14］介绍在清创、充分引流的基础上使用庆大霉素盐水+山莨菪碱+普通胰岛素10 u，湿敷创面，每天3次，待坏死组织分泌物减少时，使用湿润烧伤膏治疗也收到良好的效果。
3.3.2 消除足部受压区域，增加患者腿部肌肉的力量 一些临床医生认为，全接触塑型石膏是最好的解决办法。其他观点包括适合个体化的踝足部骨科支具、石膏托以及个体化治疗专用鞋。若是静脉性溃疡，还可选择气囊压迫疗法，以促进下肢血液循环，促进溃疡愈合。
3.3.3 氧疗 吴文雅等［15］认为，糖尿病足发生的原因是局部组织缺氧，用提高组织供氧的方法，能明显促进创面愈合，有效率达86.10％。
3.4 中医中药治疗
3.4.1 中药浸泡足部 对于糖尿病合并周围神经炎引起足部疼痛、麻木，以及下肢血管病早期淤痛、怕冷有一定疗效，注意勿烫伤。
3.4.2 推拿按摩下肢 通过推拿接摩，以舒经活络，改善微循环，促进组织代谢，加速细胞对糖的吸收、利用。方法是双手从大腿根部逐渐按摩至脚踝部，再从足根部往上至大腿根部，反复5～10 min。对创面大的可以植皮，对伴感染并发生了骨髓炎时应考虑截肢。
4 糖尿病足的健康教育
调查显示，90%患者希望能全面学习，掌握糖尿病足的预防护理知识并愿意每天进行双足的检查与护理［16］。教给糖尿病患者有关的自我护理，控制急慢性并发症的知识与技能，以及如何改变生活方式，有效地控制糖尿病的过程［17］。袁丽等研究表明，通过对糖尿病患者实施健康教育，可以提高其足部的自护能力。Reiber等研究发现,没有接受过糖尿病教育的患者,其足部溃疡导致截肢的发生率是接受者的3倍。糖尿病患者教育护士可通过开展糖尿病咨询门诊、举办健康教育讲座、组织糖尿病患者联谊会、发放糖尿病知识手册等形式，对糖尿病患者及其家属进行饮食控制、运动锻炼、药物或胰岛素治疗、血糖监测、足部护理等方面教育，改变患者及其家属对糖尿病的无知状态，提高其自我效能和自护行为［18］。与患者及家属多进行交流，缓解患者的精神压力，树立战胜疾病的信心，促进其自觉地控制饮食、运动治疗和药物治疗，自觉地进行病情监测，自觉地进行足部护理，这是长期控制糖尿病病情的基础，也是预防糖尿病足的关键。
5 糖尿病足的护理
有研究表明糖尿病患者定期足部护理可降低足部溃疡的发生，使糖尿病足部溃疡发生截肢率下降40％～80％，可减少80％的截肢费用［6］。
5.1 日常护理 每晚用柔软吸水毛巾擦干，涂上植物油按摩，可用小镜子检查足底皮肤颜色变化及伤口情况，穿鞋大小适宜，袜子柔软、宽松、温暖，避免赤足和外伤。
5.2 正确护理足部 根据足部感觉测试结果指导患者每月自测足部感觉，对测试中发现温度觉减退者，应防止其烫伤、冻伤，禁止使用热水袋保暖，用热水泡足时，水温<60 ℃，时间以5～10 min为宜。触压觉和位置觉减退者要防止碰撞、摩擦损伤皮肤。痛觉减退者，应定期检查双足，若有伤口应做好消毒。对同时存在鸡眼的患者，应禁止乱用成药或用手撕皮，可将足浸泡在温肥皂水中，用砂纸、浮石磨掉死皮。
5.3 科学运动足部 王晓媛等推荐的毕格尔运动法是一种能促进下肢血液循环，提高足部感觉功能的有效方法。该方法分3步进行：（1）让患者平躺，双腿上举，与床面呈60°～90°，停留至脚尖发生苍白或局部缺血时，时间30～120 s放下双腿。（2）将足垂至床沿下，直到足底发热或充血（2～5 min）止。然后脚踝部左右上下活动3 min。脚部颜色红润。（3）患者平躺床上，用毛巾包裹热水袋温暖足部5 min,整个运动约10 min完成。每天反复约1 h，年老体弱者由他人协助完成。这样可以促进下肢血液循环，预防脚部痉挛和疼痛。总之，糖尿病足处理体现多学科协作的理念。糖尿病专科医生在严格控制血糖、血压上发挥主导作用。与心内血管科医师的协作可以使血压保持在理想水平之内。内科和整形外科合作可以降低截肢水平，保证手术成功。选择适当的时机进行血管介入治疗可以减少创伤性血管外科手术。而血管内超声溶栓为不能进行血管成型手术的患者带来治愈的机会。合理的药物治疗仍然是治疗的主要方法。但是这还远远不够，在国内，许多与足病预防和治疗相关的领域仍然是空白，如患者和家属的心理支持，糖尿病足病治疗的卫生经济学，有循证医学证据的、规范的足病溃疡伤口处理，有预防作用的鞋袜等。但最重要的是许多患者从来没有接受过足部的检查，如最简单的足部动脉搏动的触诊、尼龙丝触觉检查等。采用这些并不复杂的检查技术，可早期发现问题而抓住治疗的时机。
［参考文献］
1 周莹霞，王阿东，汪新.糖尿病足病的防治及护理研究进展.上海护理，2002，2：46-47.
2 王永山，岳新.糖尿病足治法概况.中医研究，2002，15（6）：49-51.
3 戚超英，邓婉萍，马育璇，等.糖尿病足患者的高危因素和护理对策.中华护理杂志，2004，39（4）：254-255.
4 王晓媛，武喜萍，盂晓敏，等.老年糖尿病患者的足部感觉测试及护理.中华护理杂志，2001，36（4）：263-265.
5 王铁军，任伟民，李景彬，等.慢性小腿和足部溃疡的治疗进展.国外医学·护理学分册，2004，23（1）：25.
6 李美静，娄军涛.糖尿病性溃疡的处置.国外医学·护理学分册，2004，23（1）：25.
7 兰颖，王爱红，王玉珍，等.糖尿病患者足低胼胝去除前后局部压力的比较.中华护理杂志，2005，40（9）：675.
8 蒋国彦.实用糖尿病学.北京：人民卫生出版社，1992，118.
9 许琪.糖尿病足32例综合治疗分析.临床内科杂志，1998，15（4）：215-216.
10 章玉玲,朱海萍,黄群.糖尿病的治疗和并发症及护士的角色.国外医学·护理学分册，2004,23（1）:27.
11 元鲁光，王永山.糖尿病足护理中几个关键问题探讨.中华护理杂志，2004，39（10）：741-743.
12 邵文莉,张立群.1例糖尿病足大面积溃疡患者的护理.中华护理杂志,2003,38（7）:564.
13 林晓红,白姣姣,郑莉.1例糖尿病足致多处严重穿透性溃疡的护理.现代护理,2002,8（7）:561.
14 邓晓新,梁桂珍.湿润烧伤膏治疗糖尿病足28例护理体会.齐齐哈尔医学院学报,2003,24（6）:665.
15 吴文雅.局部给氧治疗糖尿病下肢溃疡.中华护理杂志.1994，7：440-444.
16 范丽凤，孙小群，郝建玲，等.糖尿病患者足病预防护理知识与行为状况的调查研究.中华护理杂志，2005，40（7）：493.
17 李明学，郑修霞，纪立农，等.糖尿病教育在改善妊娠期糖耐量降低孕妇妊娠结果中的作用.中华护理杂志，2001，36（4）：254.
18 王君俏，刘明.成人非胰岛素依赖型糖尿病患者自我效能与自护行为的相关性研究.中华护理杂志，2003，38（6）：429.
作者单位： 300170 天津，天津市第三中心医院
（本文编辑：卢建平）