5例微创经皮肾镜下钬激光碎石患者的护理

【摘要】  目的 探讨泌尿外科新的微创手术方法-经皮肾镜钬激光碎石术的护理方法。方法 通过对5例次经皮肾镜钬激光碎石术患者的护理，总结出对于此类手术的各个环节的护理要点。结果 手术过程顺利，取石成功率高，无并发症发生。结论 经皮肾镜钬激光碎石术是一项新的、有效的治疗肾结石的微创手术方法。护理上各个环节的密切配合是保证手术治疗的必要条件。

【关键词】  经皮肾镜；钬激光；碎石术；护理

［关键词］ 经皮肾镜；钬激光；碎石术；护理

      微创经皮肾镜下钬激光碎石患者的护理是在保留了经皮肾镜优点的基础上显著降低手术风险性，只将穿刺通道扩张到F 14或F 16以输尿管镜代替肾镜并插入钬激光光纤低位结石碎石,具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点。显著降低了术中大出血、肾皮后撕裂的危险［1］。九江市庐山区人民医院外科2005年3月～2006年8月收治经皮肾镜钬激光碎石患者的5例，均取得满意效果，现将护理体会报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组5例，男4例,女1例，年龄35～62岁，平均48.5岁，右肾结石并积水3例，右输尿管上段结石1例，左肾巨型结石1例。2例肾脏开放手术史,5例均有不同程度的肾积水。

    1.2 手术方法 手术采用硬膜外阻滞麻醉。患者先取膀胱截石位，行患侧输尿管逆插管，然后取俯卧位，运用C臂机X线定位选择第11、12肋间上、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部（UPJ），以18号肾穿刺针穿刺成功后导入斑马导丝，以F 8筋膜扩张器开始扩张至F 14或F 16，置入Peel-away鞘建立经皮肾取石通道，以F 8、F 9输尿管硬镜经通道进入肾集后系统，找到结石后行钬激光击碎大的结石，结石基本碎至2～3 mm,将碎石从经皮肾通道的Peel-away鞘用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取尽。术后常规留置双J管3～4周，肾造瘘管3～5天，术后1～2天复查腹部平片，了解是否有结石或残留。

    1.3 结果 碎石后1个月左右排空,术后平均住院6天,该手术方法具有微创、痛苦轻、并发症少等优点，患者乐于接受。

    2 护理措施

    2.1 术前护理

    2.1.1 心理护理 与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式微创，恢复快，做好术前心理疏导工作，消除患者对手术恐惧感，增强患者对手术的信心，以良好的心态接受手术。

    2.1.2 两种体位的训练 患者在术程中分别采取膀胱截石位和俯卧位，指导患者练习两种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长，需1～3 h，所以可以先以30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h等。

    2.1.3 皮肤准备 术前1天给予患者备皮，备皮范围是上起乳头连线下至耻骨联合后，前后均过正中线，然后耻骨联合至大腿上1/3，内侧及外阴部的两侧至腋后线。指导患者沐浴，更换宽松棉质开衫衣服，修剪指（趾）甲。

    2.2 术后护理

    2.2.1 术后早期监测，密切观察病情 具体方法有：（1）持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度，并记录，每小时1次。平稳后酌情测量。（2）观察出血情况：观察有无血尿，肾造瘘管引流液的颜色、性状及量，并做好记录，发现异常及时报告。术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管5～10 min，再观察血尿有无停止［2］。静脉出血一般都通过上述方法止血。（3）密切观察患者疼痛情况：遵医嘱应积极给予镇痛剂减轻疼痛，一般术后6 h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛［3］。

    2.2.2 卧床指导 指导患者术后绝对卧床3天，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，加长卧床时间，协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染，卧床时应保持皮肤及床单位干燥、整洁。

    2.2.3 引流管的护理 各引流管均观察是否通畅，记录各引流液的颜色、量及性状，防止管道滑脱受压、牵拉。有效固定肾造瘘管及留置导尿管，指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度，然后再转向对侧。下床或活动时，必须先将管道拿好，各引流袋应低于引流口，防止尿液反流。指导患者及家属经常观察引流液的颜色、性状及量，若有异常，及时通知医护人员。肾造瘘管应保持引流通畅，术后置管48～72 h尿液转清，患者体温恢复正常即可夹管。留置导尿管应每日更换集尿袋1次，保持尿道口清洁，每日消毒2次。即时倾倒尿液，拔管前练习膀胱收缩功能。

    2.2.4 肾造瘘口的护理 具体方法有：（1）造瘘口敷料渗液明显，应及时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则，并注意保暖，防外感引起咳嗽致造瘘口疼痛。肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。（2）观察腰部情况，注意液体外渗引致肾区及腰腹部腹痛，及时报告医生采取有效的治疗措施。

    2.2.5 饮食指导 术后第一天可进流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000 ml，术后3天多吃新鲜、营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。

    2.3 出院指导 由于输尿管内还留置双“J”管，仍存在易感染因素，故应反复嘱患者多饮水，定时排尿，以防泌尿系统感染。避免剧烈运动，不要突然下蹲弯腰，防止尿液反流，刺激、损伤输尿管、双“J”管脱落，观察尿色，如有异常，及时来院复查，出院后1～2个月来院拔管。指导患者限制蛋白质，尤其动物蛋白质（牛奶、蛋除外）和食盐的摄入量，同时注意低脂低糖饮食，少饮酒，晚餐宜早，预防结石复发。

【参考文献】
  1 赵磊，李伟乐，黄桂晓,等.微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石.临床泌尿外科杂志，2006,1：54.

2 姚树桥.护理心理学.北京：人民卫生出版社，1999,122.3 陈善勤，王学华，万旭辉,等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例.临床泌尿外科杂志，2002，17（11）：636-637.

作者单位：江西九江，九江市庐山区人民医院外科