奥瑞姆自护模式应用于1例慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的护理

【摘要】  在护理1例慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者过程中运用奥瑞姆自护模式的方法，评估患者病情，让患者共同参与治疗护理 ，提高了患者的遵医行为，充分调动了患者的主动性和积极性，提高自护能力，促进康复。

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病；奥瑞姆理论；自护模式；护理

［关键词］ 慢性阻塞性肺疾病；奥瑞姆理论；自护模式；护理

     奥瑞姆是美国著名的护理理论学家。奥瑞姆理论认为，护理是一种帮助性的服务，护理的目标就是帮助人们满足治疗性自理需求［1］。它包括3个护理系统即完全补偿系统，部分补偿系统和支持教育系统。笔者就奥瑞姆自理理论应用于1例慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的护理程序及效果体会如下。

    1 临床资料

    患者，男，88岁，因咳嗽、咳痰伴气促50余年，加重2天，于2006年12月8日急诊收治入院。入院神志有时清。入院查体：T 38.5 ℃，P 110次/min,R 35次/min，BP 160/120 mm Hg，瞳孔等大等圆，对光反射存在，球结膜水肿，张口呼吸，口唇发绀。EKG示：窦性心动过速；血气分析：pH 7.30，PCO2 70 mm Hg，PO2 40 mm Hg，SpO2 70%；血常规：WBC 1.4×109/L ，既往有慢性支气管炎，高血压，胃溃疡病史；入院诊断：慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，高血压病极高危。治疗以控制感染，改善通气，纠正呼吸衰竭，控制血压为主。护理上应用奥瑞姆自护模式。1月15日患者神志转清，血气分析：pH 7.45，PO2 80 mm Hg，PCO2 30 mm Hg，SpO2 29.7%，呼吸平稳；EKG检查示：大致正常心电图；1月18日血常规：WBC 6.4×109/L，BP 150/90 mm Hg，HR 80次/min。患者于2007年1月23日出院，共住院46天。

    2 Orem自理模式的应用

    2.1 诊断与处理 评估患者的治疗性自理需求，以及患者进行自理活动的能力。

    2.2 计划与设计 设计一个护理系统，提出护理照顾计划。

    2.3 实施与调整 根据计划对患者实施护理。

    3 意识障碍期护理（肺性脑病期护理）

    3.1 诊断与处理

    3.1.1 评估 患者急诊入院后，表情烦躁，神志时清时糊，T 38.5 ℃～39.3 ℃之间波动，P 110次/min，BP 160/120 mm Hg，呼吸困难，口唇发绀，二便无自控能力。患者当前的治疗性自理需求是维持生命体征平稳，改善缺氧、二氧化碳潴留，保持呼吸通畅，维持生命活动。

    3.1.2 护理问题 （1）意识障碍，与缺氧，二氧化碳潴留作用大脑中枢有关。（2）通气功能障碍，与气体交换受损有关。（3）体温过高，与肺部感染有关。（4）有消化道出血的可能，与缺氧、高碳酸血症及循环淤滞产生应激性溃疡有关。（5）有心力衰竭的可能，与呼吸衰竭、高血压病有关。（6）营养失调，与摄入量减少，缺氧和高碳酸血症所造成的胃肠道淤血有关。（7）有受伤的危险，与躁动，神志不清有关。

    3.2 计划与设计

    3.2.1 选择护理系统 根据上述情况，患者完全没有自理能力，选用完全补偿系统，即护士为患者进行全面帮助，以达到满足患者治疗性自理需求的目的。

    3.2.2 制定护理计划 （1）注意观察肺通气改善状况，保持呼吸道通畅，控制血压。（2）预防并发症的发生。（3）注意维持电解质平衡，营养支持。

    3.3 实施与调整

    3.3.1 一般护理 抬高床头30°～45°，有利于呼吸，改善静脉回流，减轻心脏负荷。持续低流量吸氧2～3.5 L/min，氧浓度24%～48%以纠正低氧血症。持续心电监测，呼吸、血压、血氧饱和度监测。严密观察神志，瞳孔，呼吸困难，发绀，尿量等情况。遵医嘱及时准确地使用呼吸兴奋剂，同时监测血气分析及电解质情况。

    3.3.2 高热护理 运用抗生素控制感染。物理降温用冰袋敷于额部，测体温30 min一次。必要时药物降温，注意出汗过多引起虚脱，电解质紊乱。

    3.3.3 呼吸道护理 及时清理呼吸道，可用吸引器吸出痰液或翻身由下至上拍背协助排痰，拍背时力度适当，当患者神志不清时禁止拍背，防止误吸而导致吸入性肺炎或窒息。及时评估呼吸及肺部感染情况。

    3.3.4 高血压的护理 在使用降压药物时注意监测BP，同时注意呼吸心率。警惕左心衰的发生。降压药使用输液泵控制滴速。

    3.3.5 消化道护理 严密观察有无消化道出血现象，奥刻40 mg/d静脉推注，有制酸、保护胃黏膜的作用。

    3.3.6 基础护理 口腔护理每天2次，保持口腔清洁湿润。每天2次用75%红花酒精按摩骨突处促进皮肤血液循环，防止褥疮发生。每天擦身1 ～2次，保持皮肤清洁干燥，避免物理刺激。

    4 神志清醒，病情稳定期护理

    4.1 诊断与处理

    4.1.1 评估 经过控制感染，改善通气，纠正呼衰，控制血压等对症治疗后，患者病情稳定，神志转清，对答切题，卧床，活动无耐力。饮食以半流质为主，少量多餐。患者当前的治疗性自理需求是摄入足够的营养，增强体力。护理上观察氧疗效果，了解疾病的预后情况。

    4.1.2 护理问题 （1）低效性呼吸型态，与感情刺激、疲劳、呼吸通气量有关。（2）焦虑，与知识缺乏及呼吸困难有关。（3）营养失调，与饮食时或饮食后气促和药物的副作用有关。（4）躯体移动障碍，与气促引起的低氧血症有关。（5）睡眠类型紊乱，与支气管扩张、夜间阵发气促、抑郁有关。

    4.2 计划与设计

    4.2.1 选择护理系统 患者病情稳定，神志清醒，通气状况有所改善，选用部分补偿系统，帮助患者完成自理活动。

    4.2.2 制订护理计划 （1）继续改善通气状况，纠正呼衰、控制血压、抗菌治疗，防止并发症的发生。（2）制订呼吸功能锻炼计划。（3）让患者共同参与完成生活护理，逐步训练患者恢复自理能力。（4）加强与患者沟通，使患者积极配合治疗。

    4.3 实施与调整

    4.3.1 低效性呼吸型态护理 采取舒适体位（端坐位），呼吸时尽量放松肩部和颈部肌肉，养成安静不慌张的习惯，鼓励患者平稳呼吸，呼吸时延长呼气时间，避免使用麻醉药或镇静药［2］。

    4.3.2 信息支持［3］ 护士根据患者的知识需求，提供本病的基本知识和治疗信息，讲解服药的目的和方法，使患者能正确对待疾病，提高参与能力，达到自我护理的需要。

    4.3.3 营养调摄 遵医嘱进食时吸氧，进食前后作口腔护理，进食前将痰液等物清除干净，保持呼吸道通畅。少食多餐，每天进餐4～6次，避免饥饱不均。饮食以高热量、高蛋白、高维生素低糖为主，禁食产气食物，进餐时或进餐后多饮水，果汁等，保证摄入水量每天在1L左右（无禁忌的情况下）［4］。

    4.3.4 遵医行为教育 告诉患者遵医嘱服药的重要性，经短期治疗后，症状有所改善，这不是治愈的客观标准，应坚持规则用药。

    4.3.5 睡眠类型紊乱 指导患者在睡前进行呼吸道清理，夜间呼吸困难发作时及时给氧。

    4.3.6 氧疗的护理 通过现场示范操作，指导患者正确的吸氧方法（氧流量1～2 L/min，氧浓度24%～48%），氧气湿化瓶每天更换一次；教会患者血氧监测仪的使用方法。

    4.3.7 有效咳嗽、排痰的指导 向患者讲解有效咳嗽、排痰的益处，教其掌握咳嗽、排痰的要领，帮助患者取端坐位，先作腹式深呼吸5～6次，然后屏气1～2 s，在呼气末张开伸舌，连续轻咳，待痰液咳到咽部时，再用力咳出，休息片刻，重复上述动作。

    5 功能康复期护理

    5.1 诊断与处理 患者肺部感染、通气状况、高血压已基本得到控制，1月1日血气分析正常，EKG示大致正常心电图。呼吸平稳，在此期间，患者基本恢复自理能力。治疗性自理需要正确对待疾病，最大限度地延缓疾病发展，提高生活质量。

    5.2 计划与设计 患者能够参与共同完成自理活动，并能学会与满足自理需要有关的行为。因此，选用辅助—教育系统。给护士提供心理上的支持，指导患者及家属掌握康复护理知识并提供出院指导。

    5.3 实施与调整

    5.3.1 呼吸锻炼疗法

    5.3.1.1 方法一 目的：增强呼吸肌的力量。方法［5］：仰卧位，一手放在胸部，另一手放在腹部，经口缓慢地吸气，升高腹部顶住手，缩唇缓慢的呼气，同时收缩腹部肌肉，并收腹。

    5.3.1.2 方法二 目的：缓慢的控制呼吸。方法：步行，停下来深吸一口气，然后再步行，同时缓慢地呼气。每天2～3次，循序渐进，逐步提高呼吸肌功能。

    5.3.2 家庭氧疗方法 （1）使用设备：教会患者打开氧气桶、调节流量和使用湿化器的方法。（2）安全设施：不要在加热器周围使用氧气。（3）湿化器的护理：每天更换一次湿化器中的温开水50 ℃～60 ℃，吸入温度23 ℃左右，水量以湿化器的二分之一为宜。（4）适当的体育锻炼：鼓励患者适当参加体育活动，坚持体育活动可以改善骨骼肌，心肺功能，还可以调节情绪，增加活动耐力，促进胃肠蠕动，因而可间接促进食欲，促进营养食物的摄取、消化、吸收。

    5.3.3 出院指导 （1）稳定情绪，消除不安，焦虑，保持心情舒畅。（2）饮食：每天饮水1.5 L以上，忌油腻、煎炸高糖食品。（3）生活有规律，劳逸结合，坚持呼吸功能锻炼。（4）避免接触对肺部有影响的气体，如灰尘、冷空气、废气等。（5）按时服药，定期门诊随访。

    6 小结

    奥瑞姆自护模式强调护理活动应根据患者的自理需要和自理能力缺陷而定，护士不但帮助患者克服自理局限性，恢复和提高患者的自理能力，还要善于调动和激发患者的主观能动性，挖掘患者的自护潜能，引导患者和家属积极参与护理，成为维护和恢复健康的主体［6］。以上是奥瑞姆自护模式应用于护理1例慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭的患者，取得了良好效果，提高了患者自护能力，帮助患者回归家庭、社会，体现了以人为本的思想。

【参考文献】
  1 白继荣.护理学基础.北京：中国协和医科大学处版社，2000,83-88.

2 姜安丽.新编护理学基础.北京:高等教育出版社，1999,126-127.

3 甘兰君.护理学基础.北京：人民卫生出版社，2001,26.

4 曲维香.标准护理计划.北京:中国协和医科大学，1999,1.

5 丁飙.Orem自护模式的分析和评价.中华综合临床医学杂志,2004,6（6）:61-62.

6 宋涛.Orem自护模式在门诊肺结核病人中的应用.南方护理杂志,2005,8（7）:53-54.

作者单位：上海,上海市中医医院