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【摘要】 讨论小儿心衰喉阻塞气管切开术后护理的特点及效果。经过紧急的气管切开、密切观察、精心治疗、细心护理的重要内容。
【关键词】 小儿心力衰竭；喉阻塞；气管切开护理
小儿心衰喉阻塞是较少见的疾病，大多是由于急性喉炎治疗不及时所致，本文介绍的患儿均系农村患儿，由于患儿家距离医院较远，患儿来我院后均为颜面、口唇发绀、烦躁不安，吸气时头后仰、咳喘、双重性喘鸣、吸气困难。吸气时鼻翼翕动、锁骨下窝、肋间隙、剑突下均发生吸气性凹陷，临床上出现3～4度呼吸困难［1］。我科于2001年1月～2006年12月共收治心衰喉阻塞患儿8例，经过紧急气管切开，精心治疗和护理后，均转危为安，痊愈出院，现将相关的护理方法介绍如下。
1 临床资料
本组患儿共8例，男5例，女3例，年龄最小1.5岁，最大2.0岁，平均1.75岁。
2 术后护理
2.1 基础护理 保持室内空气新鲜，但不可有强烈的空气对流，病室内的温度20 ℃，相对湿度65%以上。为使干燥的病室达到此湿度，笔者采用往地下撒水或在室内烧水，以保证足够的水分。定时做口腔护理，认真做好皮肤护理。
2.2 体位 患儿取半坐位，去枕使颈部舒展，以减少肢体血液回流量，减轻心脏负担，以利于心衰的纠正，利于患儿咳嗽，增加肺活量。术后第2天，调节套管系带的松紧（以在系带之间恰能插入一指为度）系带过松易造成脱管。每2 h翻身1次。
2.3 观察及用药
2.3.1 观察呼吸频率、心率的变化 术后患儿呼吸虽有所好转，但心衰仍存在，采用生脉注射液（1 ml/kg）加入5%葡萄糖注射液50 ml静脉滴注，8 h后又重复静脉滴注一次，以加强心肌收缩力，减轻心肌耗氧量，纠正心力衰竭。安定注射液1.2 mg、复方氯丙嗪8 mg肌肉注射。碳酸氢钠100 ml静脉滴点，同时给予吸氧。
2.3.2 观察体温的变化 病儿术后有的出现高热，可给予物理降温、头部放置冰袋，以保护脑细胞，减少耗氧量。应用抗生素控制感染及一系列并发症。适当应用激素类药，此药可降低血管的通透性，减轻喉及气管的黏膜水肿。术后禁用镇咳药及麻醉剂，因此类药物可抑制咳嗽，使气管内分泌物咳不出（如：吗啡、可待因、阿托品等）。
2.3.3 观察呼吸道及口腔的情况 保持呼吸道通畅，定时清洗消毒内套管，并用等渗盐水纱布遮盖气管切开管口，每15～30 min用生理盐水湿润1次。以免灰尘进入气管引起感染。每隔30 min吸痰1次，如在临床听到痰鸣音也可随时吸痰。吸痰的时间不宜过长，一般持续时间不超过15 s，吸痰后再吸氧。操作时动作一定要轻柔而快捷，旋转导管，将前端及呼吸道侧面的痰液吸出，为保持套管通畅，应注意随时擦去套管周围的痰。同时采用庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000 u加入生理盐水，定时气管内滴入。并注意观察切口有无渗血、出血等现象，观察气管套管有无脱落，敷料是否被分泌物浸湿，观察痰量、性质、痰中是否有血、血的色泽，注意观察皮下有无气肿，经常按压患儿颈部、胸部、外阴及四肢，观察是否有握雪感及捻发音，如有上述症状说明有纵隔气肿或气胸。
2.4 气管套管的护理 由于患儿呼吸道黏膜充血、肿胀均较重，相对渗出较多。我们视分泌物多少、黏稠度，每隔1～4 h将内套管取下清洗后，用1000 mg/L有效氯浸泡5 min然后煮沸消毒。从拔除内套管到重新插入，每次时间不得超过30 min，否则外套管腔将因分泌物干燥、结痂而部分阻塞致使内套管无法重新插入。或直接用开水煮沸消毒，可以缩短消毒时间，但内套管必须清洗后再消毒，以免分泌物中的蛋白质遇热凝固不宜清洗掉。也可在煮沸时加入少许NaHCO3或NaOH则易洗净。取内套管时，左手按住外套管双耳，右手旋开外套管的活瓣，否则易将外套管脱出。导管及容器必须专人专用，以免交叉感染。
2.5 饮食护理 根据病情及患儿胃肠功能情况给予高蛋白、高热量、足够维生素、微量元素、无机盐。蛋白质日摄入量在20～30 g以上，热量2612 J以上，日餐次为6～8次，每次60～90 ml。根据上述需求我们把患儿的饮食分为两大类：一类为提供蛋白质、高热量的流食如：母乳、鸡汤、鱼汤、鸡蛋羹，另一类为含有丰富维生素的流食：菜汤、果汁等。将两种流食交替喂养，使病儿各大营养达到均衡摄入。
2.6 拔管的护理 经过1周的精心治疗及护理不仅纠正了心力衰竭，而且喉炎也痊愈，肺部炎症也逐渐消失，气管基本恢复至正常生理功能，开始选择时机将套管拔下。首先将套管堵上1/3观察48 h，无呼吸困难再堵2/3观察48 h，48 h后再无呼吸困难，便将气管套管拔出（注意堵塞气管的栓子一定要固定牢，否则有吸入气管的危险）。堵塞期间必须密切观察病儿的呼吸情况，如发现呼吸困难，立即将栓子拔出，并通知医生，以防发生窒息。
3 讨论
由于患儿喉腔相对狭小黏膜下层较松弛，当炎症或外来刺激时发生充血、肿胀和渗出，极易造成呼吸道阻塞［2］。这就需要快速而准确地诊断，明确疾病的性质、程度后，方能及时地给患儿做气管切开，这就需要我们医、护工作者必须有强烈的风险意识，刻不容缓、争分夺秒地组织抢救工作，提高抢救的成功率。
通过对心力衰竭喉阻塞紧急气管切开术后患儿的护理，我们发现给患儿打针前，应首先与患儿沟通和交流，消除患儿对护理工作者的恐惧心理，以免患儿哭闹，同时易采用抱坐哺乳位，注意头与胸的位置，不可扭转或过度前俯或后仰，因患儿气管软而细，这些动作可使气管受压而加重呼吸困难。
4 体会
在多年的护理工作中体会到，护理工作者的责任重大，我们不仅要掌握本专业的护理知识，还要掌握其他学科的知识，必须有高度的责任感，不断提高自身素质。以精湛、娴熟的护理技术去护理每一个患儿。对每一个患儿都要做到精心护理、细心照顾、严密观察病情变化，适当采取有效的护理措施，只有这样做才能真正的提高护理质量，方能将更多的患儿从死亡线上夺回来，这是我们护理工作者的天职。
【参考文献】
1 孔维佳.耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2002，278-279.
2 王双乐，杨楚，李创伟，等.小儿危重呼吸道阻塞的临床诊断和治疗.中华耳鼻咽喉杂志，2006，41（4）：252.
作者单位：154002 黑龙江佳木斯，佳木斯市中心医院