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【摘要】 目的 探讨经小切口内镜辅助下颌下腺移位术患者的围术期观察及护理要点。方法 对1例手术患者术前进行有针对性的心理护理，完善术前准备，术后严密病情监测，并加强对腺体缺血坏死、导管阻塞等并发症的观察。结果 患者术后愈合良好，无并发症发生。经放疗后6个月随访，自我评价生活质量良好。结论 小切口内镜辅助下颌下腺移位术术后恢复快、切口美观，对患者造成痛苦更少，而精心有效的围术期护理为手术成功提供了一个重要保障。
【关键词】 内镜；颌下腺；移位术；护理
鼻咽癌在我国南方地区较为常见，其治疗方法主要是放射治疗，临床上多采用以双侧面颈联合野为主的照射方案。放射线在杀伤癌细胞的同时不可避免地损伤周围正常组织和器官，涎腺受到射线损伤后会引起口腔干燥，其发生率接近100％［1］。放疗后口干燥症的发生，可导致患者咀嚼、吞咽、味觉、讲话、睡眠障碍［2］等，严重影响鼻咽癌患者放疗后的生存质量。正常人90%的唾液分泌来自大涎腺，每个颌下腺每日可分泌唾液200～300 ml，如果保存一个颌下腺的功能，有望缓解头颈癌患者放疗后的口干症状［3］。临床上多采用颌下腺移位术防治口干症状。2006年5月，本科对1例鼻咽癌患者采用小切口内镜下双侧颌下腺转位术+左侧颌下淋巴结清扫术，改变常规手术切口大、出血多、创伤面广的缺点，术后恢复快、切口美观，未出现腺体坏死、水肿及感染等并发症。现将围术期护理报告如下。
1 临床资料
1.1 病例资料 患者，女，24岁，未婚，高中文化，因“发现左颈部肿块1月余”入院。患者1个月前无明显诱因下发现左颈部肿块，伴耳鸣及左鼻腔阻塞，无流涕及鼻出血，自觉有发热。左颈部肿块穿刺活检示:淋巴结转移性低分化鳞癌，专科检查:左颈部可及一约3 cm×3 cm大小肿块，质韧，界清，活动度差。鼻咽顶端见结节状新生物，B超示左颈部多发肿大淋巴结，双侧颌下腺大小形态正常，胸片，心电图及其他检验报告皆示正常，确诊为鼻咽癌后拟行双侧面颈联合野放射治疗。遂于5月26日在全麻下行小切口内镜下双侧颌下腺转位术+左侧颌下淋巴结清扫术。
1.2 传统手术方式介绍 下颌常规切口，清扫双侧颌下区、颏下区淋巴脂肪组织，结扎面动、静脉近心端，保留面动、静脉远心端，游离颌下腺后极、上缘，将颌下腺移至二腹肌前腹深面，固定，用细钛丝或细钢丝标志移位后的颌下腺边界范围。并将清扫的脂肪淋巴组织送病理检查。患者术后5～7天拆线，术后2周进行颌下腺腺体摄取、排泄功能ECT监测。
1.3 小切口内镜下颌下腺转位术介绍 将内镜下微创手术的方式应用在此类手术尚属国内首例。在下颌视觉盲区作1 cm的切口，配合使用内镜及超声刀，切断颌外动脉近心端，保留远心端及颌下腺支血供;保留面静脉近心端，保留颌下神经节及颌下腺导管，并将其作为蒂，游离颌下腺后将其转位于颏下间隙。并清扫淋巴组织送病理检查。患者术后无须拆线，术后2周进行颌下腺腺体分泌量对照测定。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 手术前教育 患者来自农村，年龄小，文化水平低；对恶性肿瘤的概念存在紧张、恐惧、悲观心理；同时对该手术方式及意义缺乏认识，存在担心、顾虑情绪；医护人员应与患者及家属建立良好的沟通，向患者及家属说明手术的目的、方法及手术前后的注意事项。以消除患者的思想顾虑，缓解心理压力，获得患者的配合和理解，确保手术治疗成功。同时教会患者深呼吸、有效咳嗽及肺部叩打，防止患者术后并发症，协助患者掌握放松的技巧、促进术后恢复。
2.1.2 完善术前检查 了解患者心、肺、肝、肾等重要器官的功能及对手术的耐受能力，了解疾病的进展。
2.1.3 协助进行唾液分泌量的测定 简便易行的办法进行颌下腺功能测定，以代替唾液腺核素显像，既可解决实际问题，又可为患者节约费用。采用在患者餐后1 h，嘱患者将舌尖上抬，将一固定克数的干棉球置于患者舌下阜开口处，10 min后取出，天平称其湿润后的克数，并减其原有克数，目的在于了解颌下腺腺体于手术前的分泌功能。
2.1.4 术前准备 术前1天按医嘱进行常规术前准备，因是内镜下手术，手术损伤小，无须备血等准备。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征及病情监测 术后按全麻后护理进行每小时测P、R、BP，直至平稳。尤其注意监测体温变化，区别吸收热或感染发热。因手术切口小，手术野在超声刀使用后止血彻底，术后不放置负压引流管，所以特别要加强对下颌区切口的观察，注意局部有无出血、肿胀等情况，一旦发现立即报告医生并记录。手术过程中，解剖操作有损伤或切断面神经下颌缘支引起暂时性或永久性部分面瘫的可能，术后应观察有无口角歪斜等情况，并在护理记录上有连续性描述。
2.2.2 饮食护理 注重患者的饮食护理，逐步增加摄入量及饮食种类，术后6 h内常规禁食，6 h后无恶心、呕吐给少量温凉流质饮食；术后第二天改半流质饮食，宜少量多餐，以减轻患者进食疲劳，以后视患者消化能力、伤口恢复情况逐步过渡到普食。
2.2.3 并发症的观察和护理 （1）腺体缺血坏死，为术后最严重的并发症，术后注意观察术区肿胀情况，并保持适当体位：头部抬高30°，颈部适当制动，勿过度牵拉伤口，避免术侧卧位，以免腺体受压，导致腺体血供不足，引起不良后果［4］。（2）腺体导管阻塞：观察腺体的分泌情况，注意移位后腺体是否有肿胀、疼痛，并注意观察患者口腔湿润情况。如果怀疑导管阻塞，可给予热敷，并轻轻按摩移位后的腺体，促进腺体分泌；保持口腔清洁，每天给予瑞康漱口水漱口，每日4次；询问患者口腔湿润情况，以了解移位后的颌下腺分泌功能［5］。（3）预防感染。术后监测体温的变化，注意术区有否红肿热痛现象。保持切口清洁、干燥，因手术切口小，使用生物胶粘合，在术后第一天按小切口内镜术后常规进行更换敷料后，将切口暴露，便于观察。静脉滴注抗生素，预防感染的发生。（4）术后2周进行唾液分泌量的测定，对照手术前后的唾液分泌量无明显差异。
3 小结
患者术后切口愈合良好，挤压腺体可见导管口有唾液分泌，提示移位腺体成活。术后2周进行唾液分泌量的测定，对照手术前后的唾液分泌量无明显差异。患者于1月后行放疗，放疗时屏蔽已移位的颌下腺体所在的颏下区。对该患者进行术后3个月、6个月的随访，患者主诉无明显口干症状，自我评价生活质量良好。
将本科室使用内镜行颈部小切口无气腔建室下微创手术方式应用于颌下腺移位术手术在国内尚属首例，为鼻咽癌患者创造了较以往手术方式痛苦更少、住院周期更短的治疗方法。
【参考文献】
1 Mases A，Weltens C，Flamen P，et al.Preservation of parotid function with uncomplicated conformal radiotherapy.Radiother Oncol，2002，63（2）：203-211.
2 Jha N，Seikaly H，Happis J，et al.Prevention of radiation induced xerostomia by surgical transfer of submandibulan salivary gland into the submental space.Radiother Oncol，2003，66（3）:283-289.
3 徐建敏.颌下腺移位术防治鼻咽癌放疗后口干的研究进展.广东牙病防治，2006，14（1）:76-77.
4 肖惠明，胡穗曦.自体颌下腺游离移植治疗严重干眼病的护理.现代临床护理，2003，1（4）：18-20.
5 陈秀杰.颌下腺移位术防治鼻咽癌放疗后口干燥症的护理36例.中国实用护理杂志，2005，21（5）:35-36.
作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院