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【摘要】 目的 了解老年患者深静脉置管非正常拔管的原因，总结护理干预措施。方法 分析2003年10月～2007年2月施行深静脉置管术患者的病历。结果 相应患者共62例，发生非正常拔管11例。其中导管滑脱5例，导管堵塞3例，感染2例，导管破裂1例。结论 通过规范护理人员服饰、加强深静脉置管注意事项的宣教、经常观察输液流速、合理安排输液顺序、监测血液流变学和凝血指标、严格无菌操作、妥善固定导管等护理干预，可有效防止正常拔管的发生。
【关键词】 深静脉置管；非正常拔管；静脉输液护理；护理干预
Analysis of the cause of abnormal decannulation in elderly patients with catheterization in deep veins and nursing interventions
GUO Jia-nv，ZHU Ling-ling.No.1 Cadre Wards，The Second Affiliated Hospital，Zhejiang University College of Medicine，Hangzhou 310009，China
［Abstract］ Objective To know the reasons of abnormal decannulation in elderly patients with deep vein indwelling catheterization，and summarize the corresponding nursing interventions.Methods Medical records of related patients during Oct.2003～Feb.2007 were consulted.Results There were 62 corresponding cases.Among these，11 cases of abnormal decannulation were observed，including 5 cases with catheter surge，3 cases with catheter obstruction，2 cases with local infection and 1 case with catheter rupture.Conclusion Abnormal decannulation may be effectively prevented by nursing interventions such as standardizing nurse apparel requirement，enhancing patient education，closely observing infusion rate，rational arrangement of infusion order，monitoring hemorrheological and coagulation parameters，strict sterile manipulation and appropriate catheter fixation.
［Key words］ deep vein indwelling catheterization；abnormal decannulation；infusion nursing；nursing intervention
对于长期接受静脉输液、肿瘤化疗、血管条件差难以穿刺以及需进行抢救的老年患者，深静脉置管解除了因反复多次穿刺给患者造成的痛苦和心理压力，因而体现出重要价值。我科于2003年10月～2007年2月，对62例患者施行了深静脉置管术，取得了满意效果，保证了临床输液治疗的顺利进行。但其中有11例患者在深静脉置管后曾发生非正常拔管现象。我们对这些非正常拔管的原因进行分析，总结了教训，并提出相应的护理对策。
1 临床资料
1.1 一般资料 2003年10月～2007年2月收治于浙江大学医学院附属第二医院干部科施行深静脉置管的患者共62例，其中发生非正常拔管11例。男9例，女2例，年龄75～89岁，平均82岁。脑梗死合并肺部感染5例，肺癌2例，肺心病2例，乳腺癌2例。其中9例患者经颈内静脉置管，2例患者因气管切开而经右侧股静脉置管。置管时间为3～48天，平均21天。其中导管滑脱5例，留置时间3～18天；导管堵塞3例，留置时间24～31天；感染2例，留置时间16～45天；导管破裂1例，留置时间48天。
1.2 方法 选择Arrow 16Ga单腔管或7Fr双腔管（美国Arrow公司深静脉穿刺包）。按操作规范以常规解剖定位法穿刺相应的深静脉，以Seldinger技术置入导管。其中颈内静脉穿刺采用中位法。62例深静脉导管均一次穿刺留置成功，回抽血及注入液体均证实导管通畅，位于血管腔内。根据穿刺前估计，最终置入导管深度为11～15 cm。拔管指征：治疗疗程结束；导管堵塞无法再通；患者死亡；导管滑脱；临床感染；导管破裂。拔管步骤：患者平卧或端坐，常规消毒穿刺点，轻轻拉出导管，无菌剪刀剪取导管尖部2～3 cm，置于培养管中送细菌培养，局部用无菌敷料外贴。
2 非正常拔管原因及护理对策
2.1 导管滑脱 主要因为导管固定不妥和外力的牵拉所致，同时，老年人皮肤弹性差，皮下脂肪少，导管易于滑动。本组5例，其中2例为脑卒中气管切开患者行股静脉置管，由于患者神志不清，烦躁不安，无意将手旁的股静脉导管拔出。1例为老年痴呆患者，由于丧失正确判断能力，自行拉扯导管的体外部分造成脱管。1例为穿刺处换药时敷料未妥善固定导致导管滑出。1例为护士在操作时所戴的手链钩住静脉导管而至导管拉出。因此，预防的重点在于妥善固定导管，穿刺后或每次换药时，穿刺口及周围皮肤经聚维酮碘溶液消毒后，必须待干燥后才覆盖敷料，避免敷料潮湿易松。固定时应从中心向四周按压，以减少滞留在敷料内的空气，使固定更加牢固。在更换敷料时应向心端揭开敷料，每次注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱。留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，勿采用直线固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。除每周2次定期更换敷料外，平时敷料有污染或松动应及时更换。加强宣教，向患者及家属讲解深静脉置管的注意事项，尽量穿开衫，以利于穿脱衣服，防止将导管拔出。神志不清者，应加强陪护，必要时约束上肢，以免抓摸时把导管拔出。此外，护理人员上班期间不应穿戴首饰，减少在护理工作中的不便和失误。经过这方面的注意后，未再发生因护理人员的服饰不当引起静脉导管的滑脱。
2.2 导管堵塞 老年患者常患有高血压、高脂血症等，且一部分患者长期卧床，血液流变学指标升高，血液黏度增加，容易导致导管附壁栓子形成而发生堵塞。患有肺部疾病者，可因剧烈咳嗽，静脉压力突然过高而导致血液返流进入导管，而导管作为一种异物又可能刺激机体产生血栓从而引起管道的阻塞。此外，部分患者由于长期输注脂肪乳剂、血浆、浓缩红细胞、白蛋白、全胃肠外营养（TPN）、化疗药物，损害硅胶导管，部分药物沉淀在导管内，引起管腔堵塞［1］。本组导管堵塞3例，1例为脑梗死合并高血压、糖尿病，1例为肺癌晚期行TPN，1例为乳腺癌行静脉化疗。3例患者堵管后用0.5万u/ml尿激酶进行导管再通均无效而拔管。因此置管后导管接上肝素帽，经常观察患者输液流速，保持滴速50滴/min（特殊药物除外）。若发现流速明显减慢，应及时查明原因并妥善处理。每日输液完毕管腔内注入枸橼酸钠5～10 ml，封管液剩余0.5～1 ml时，边退针边推药液，保证正压封管。尽量不经导管采血，输血或输入高浓度液体时需定时生理盐水冲管。合理安排输液顺序，尽量不将高营养液体放在最后一组。注意各种药物之间的配伍禁忌，以防不同药物混合产生微粒而发生堵管。肝素帽每周更换1次。患者外出检查需暂停输液时应及时封管。对于连续超过7天未输液的患者，每周检查静脉导管有无回血，并用枸橼酸钠冲洗导管。经常监测血液流变学和凝血指标，根据情况采取相应的治疗措施，预防血栓形成，有效防止导管堵塞。
2.3 感染 无菌操作不严是导致感染的主要原因。此外，老年患者体质虚弱，免疫功能低下，住院时间长，且由于导管异物的存在，细菌不易被人体免疫系统完全清除，很难为抗菌药物所杀灭，所以可引起相关性的感染［2］。本组3例患者中1例出现导管入口处皮肤红肿热痛，局部少量脓性分泌物渗出；2例患者出现不明原因的发热，体温高达38.6 ℃，拔除导管做细菌培养，结果均为阳性。预防感染的关键在于严格无菌操作。护理人员在穿刺、输液或换药时必须严格执行无菌技术操作。穿刺后前3天每日消毒穿刺点，更换敷料［3］，以后每周更换2次，用聚维酮碘从导管入口处向外环行消毒，范围为直径 6～8 cm，更换灭菌透气薄膜时不可用手触碰穿刺点皮肤，并检查穿刺点皮肤有无发红、肿胀、渗液等，发现异常及时处理。如敷料有渗血渗液时及时更换。经常检测患者体温、血常规等感染指标。
2.4 导管破裂 本组1例发生导管体外部分破裂，原因是导管固定不当，长时间的折叠，导致折叠部分管壁变薄，换药时揭开敷料动作欠轻柔，引起导管破裂。预防的方法是导管外露部分用透明敷料妥善固定，透明敷料增加了局部的可视性，利于观察导管有无打折、受压等，同时护理操作应轻柔、熟练。
3 小结
深静脉置管可以减轻老年患者反复穿刺的痛苦，减少各种刺激性药物对血管的损伤，为患者提供了一条无痛性的治疗途径，极大地提高了临床护理质量。因此了解常见非正常拔管的原因，并采取积极的干预措施，可以延长深静脉置管的时间，有效防止非正常拔管的发生。
【参考文献】
1 马春花.癌症患者PICC管非正常拔管原因分析及护理.齐鲁护理杂志，2006，12（9）:1794-1975.
2 钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施.护理研究，2001，15（6）:317.
3 盛齐英.老年患者应用PICC管的并发症及护理对策.实用临床医药杂志，2005，9（12）:58.
作者单位：310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属二院干部一病区