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【摘要】 妊娠期急性脂肪肝发病急，病情危重临床上母婴死亡率高，通过护理人员对患者认真细致的观察，使患者能够得到及早正确的诊治，通过护理人员无微不至的护理和关心，可以降低本病的母婴死亡率。
【关键词】 妊娠；急性脂肪肝；护理
妊娠期急性脂肪肝多发生于年轻初产妇，发病时间集中于妊娠28～40周，平均36周，母婴病死率高达85%。近来发病率有上升趋势，妊娠期急性脂肪肝可能与妊娠期激素代谢紊乱、营养不良等有关。其临床表现酷似重型肝炎。多有厌食、恶心、呕吐、黄疸、上腹疼痛、胎动减少、明显出血倾向和意识障碍甚至昏迷，在数天或1周内患者黄疸逐渐加重。体检及辅助检查发现高血压、水肿及肾衰竭，肝脏体积可正常或缩小，B超显示有脂肪肝，肝活检显示急性弥漫性小泡型肝脂肪变性。我科曾收治1例妊娠期急性脂肪肝的患者，现结合临床护理体会介绍如下。
1 临床资料
患者，女，27岁，已婚，因“停经32+5周，恶心、呕吐5～6天”于2006年12月9日19∶00平车送入院，3天前在外院查胆汁酸34.25 μmol/L，总胆红素49.24 mmol/L，B超提示“肝轻度肿大”，经外院治疗2天无好转，来我院就诊。入院后查体：T 36.8 ℃，P 92次/min，BP 110/80 mm Hg，宫高30 cm，腹围92 cm，胎心136 次/min，胎方位LOA，一般情况好，神志清，皮肤、巩膜轻度黄染，入院诊断：第三胎一产孕32+5周，胆淤症，肝炎？予能量、思美泰、地塞米松等治疗，并密切监测胎心胎动，完善常规检查。12月10日05∶48监测胎心80～103次/min，即刻行剖宫产终止妊娠，予常规术前准备后于06∶10行剖宫产术，于06∶39娩出一活女婴，重1900 g，Apgar评分3～6分，新生儿因早产转儿科进一步治疗。手术经过顺利，于07∶44回病房，生命体征平稳，保留尿管畅，量色正常，术后予克林霉素、替硝唑、止血敏、止血芳酸、氨甲环酸、催产素等抗炎、止血、加强子宫收缩治疗。12∶00阴道出血共有400 ml，阴道出血为不凝血，予欣母沛及输血治疗，15∶00患者凝血功能报告血不凝，3P试验阳性。因为患者查3P试验阳性，凝血报告提示不凝血，PT时间延长，肝肾功能异常，综合考虑：（1）DIC；（2）产后出血；（3）贫血；（4）肝肾功能受损；（5）重症肝炎可能，于17∶10转ICU进一步治疗。患者入ICU后到12月11日07∶00阴道出血共有300 ml，08∶30分出现意识淡漠，呼之能应，全身黄染，尿色深黄。09∶15患者出现瞳孔进行性扩大至5 mm左右，瞳孔对光反射消失，神志不清，深昏迷，少尿，自主呼吸浅弱，血压进行性下降至78/28 mm Hg，血氧饱和度进行性下降至91%左右，电解质、血气分析提示酸中毒，立即给予呼吸机支持呼吸。并于11∶30行颈内静脉置管术。经过本院及外院专家会诊根据病史、体征及辅助检查诊断：妊娠期急性脂肪肝。产妇病情危重，出现肝肾综合征，肝衰竭，肝性脑病。在以上治疗的基础上积极治疗。予血浆、白蛋白、纤维蛋白原、凝血因子等交替使用。温醋酸低温灌肠以改善肠功能，用复达欣抗感染，应用甲基强的松龙减轻应激反应，洛赛克保护胃黏膜，血必净抑制炎性介质的释入，ATP、辅酶营养神经系统，予多巴胺、速尿，扩张微血管，利尿改善肾功能，并用碳酸氢钠纠正酸中毒，予静脉营养治疗，用杜秘克肠道排毒，用替硝唑静滴防止真菌感染等并发症。随时密切监测生命体征、中心静脉压、凝血功能，电解质、肝肾功能、心肌酶谱，血气分析。经过上述综合治疗及护理后效果不理想转外院行血浆置换治疗。
2 护理体会
2.1 严密观察生命体征，正确统计出入量 给予持续心电监护。正确估计阴道出血量，保留24 h会阴垫用称重法计算出血量。观察尿量的变化以了解肾功能的状况。
2.2 观察全身皮肤、黏膜、神志、瞳孔的变化 观察全身皮肤黏膜黄疸的程度，全身皮肤黏膜有无出血点、瘀斑。观察全身皮肤及球结膜水肿情况。观察神志、瞳孔的变化以了解有无肝性脑病的先兆。
2.3 DIC的观察及护理 观察伤口渗血情况；行穿刺后延长穿刺点的加压时间；观察阴道出血性状是否为不凝血。遵医嘱应用血浆、纤维蛋白原、输血及输凝血因子等以纠正凝血功能异常。
2.4 加强基础护理 因为患者贫血、低蛋白血症导致机体抵抗力下降。所以做好口腔护理、皮肤护理及会阴护理尤为重要。
2.5 管道的护理 保持各种管道的通畅有效。留置针的局部每日换药1次，留置尿管期间每日会阴擦洗2次。
2.6 饮食护理 控制脂肪肝的主要办法是调整饮食结构，限制胆固醇、饱和脂肪、糖类及酒精的摄入，增加维生素及富含纤维食物的摄入，增加优质蛋白的摄入，以纠正低蛋白血症，减少对肝细胞的损伤，有利于肝功能的恢复。
2.7 指导运动与休息相结合的原则 以维持理想体重及相对正常的血脂和血糖水平。
2.8 根据正确及时给药 遵医嘱应用保肝护肾等药物，合理安排补液顺序及补液的滴速，以维持水电解质的平衡。
2.9 做好心理护理及健康指导 医务人员应耐心向患者宣传健康知识，以增加对脂肪肝的了解，指导患者解除恐惧，保持乐观情绪，不要擅自乱用药物，以免增加对肝脏的负担，自觉接受饮食、健康锻炼及药物治疗。
作者单位：214062 江苏无锡,无锡市第四人民医院产科