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【摘要】 目的 探讨动静脉内瘘血管的保护性穿刺护理。以动静脉内瘘为血管通路3000余例次，年龄最大82岁，最小18岁。方法 使用保护性的穿刺护理技术。结果 未发生一例动静脉内瘘功能丧失。结论 通过动静脉内瘘保护性穿刺护理提高了内瘘功能和寿命。
【关键词】 动静脉内瘘；保护
1 临床资料
我院血液透析中心自2000年以来，共进行血液透析6000余例次。采用动静脉内瘘为血管通路者3000余例次，其中慢性肾炎合并尿毒症2000余例次、其他终末期肾病1000余例次。内瘘穿刺患者年龄最大82岁，最小18岁。在内瘘血管使用中为了减少血管损伤、维护内瘘功能、延长内瘘寿命患者采用了保护性穿刺护理技术。
2 护理
2.1 内瘘吻合术后护理 （1）标准内瘘选用前腕末端部的桡动脉与桡侧皮静脉吻合。术后应抬高患肢，可采用纱布绷带悬吊上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。包扎伤口的敷料不可过紧，以免瘘口受压。患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液。（2）及时观察内瘘的血管杂音、震颤，伤口渗血、渗液、分泌物，有无红肿痛等情况，并按时换药。若出现杂音及震颤减弱或消失，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。（3）内瘘术后次日开始指导患者进行握拳锻炼，以促进血液循环，促进血管扩张。
2.2 保护性穿刺 （1）内瘘穿刺使用时机的把握：动静脉内瘘成熟需4～8周，即达到静脉扩张，管壁增厚。使用最早也应在2～3周左右开始，未成熟的内瘘过早使用可因发生皮下出血较多而影响内瘘寿命。急需透析者可先建立静脉置管等临时血管通路，以待内瘘成熟后再行穿刺使用。（2）严格执行无菌穿刺操作，皮肤消毒选用2%碘酊和75%酒精，也可选用含有效碘0.5%～0.56%的碘伏消毒皮肤，以进针点为中心，环形消毒皮肤直径5 cm以上。操作者左手食指探测血管走行时亦必须消毒手指后方可探测。穿刺针针眼外贴创可贴，既保护了针眼，又可通过弹性加压减少针眼渗血。（3）皮肤穿刺点的选择：血液透析采用双针穿刺（引血针和回血针）。常规采用两针反向穿刺，引血针在瘘静脉的远端，做离心穿刺，回血针在瘘静脉的近端，做心向穿刺。两针间距应保持5 cm左右，引血针距瘘口3 cm以上［1］。穿刺点应避开皮肤感染、假性动脉瘤、反复穿刺处，以避免全身感染、出血、假性动脉瘤形成。（4）穿刺血管壁应在内瘘血管的上方进针，避免从血管侧壁进针，以利透析结束后压迫止血。（5）穿刺处发生小的血肿或少量渗血。当血流量充足时，如血肿没有继续增大，可以于局部适当加压的基础上给予冰敷。下机后利用卷紧的小纱布卷和弹力绷带外扎血管壁穿刺处，可以提高止血效果。
2.3 内瘘并发症的护理
2.3.1 血流量不足 因穿刺针位置、方向不适当所致者可调整穿刺位置和方向，血管痉挛所致者可对内瘘血管热敷缓解痉挛，因内瘘血管狭窄者及时联系医生进行血管扩张或外科修复。
2.3.2 感染 由于无菌观念不强、穿刺针污染、皮肤消毒不严，穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成，内瘘重建，内瘘血管周围皮肤感染等原因均可致内瘘血管感染。常表现局部红、肿、痛，有时可伴有内瘘血管闭塞，全身发热、寒战、血培养阳性，严重时可致败血症等。发生感染的内瘘要立即停止穿刺使用，并切开引流，反复冲洗，加强换药，遵医嘱应用全身抗生素药物。必要时联系医生切除感染血管。
2.3.3 假性动脉瘤 假性动脉瘤形成后穿刺时应避开其穿刺。小的假性动脉瘤可用弹性绷带轻轻加压包扎，以防进一步扩大。大的假性动脉瘤应注意观察保护，防止外压、刺伤。当发生进一步扩张随时有破裂危险时联系医生手术切除结扎或重新吻合。
2.3.4 血肿 早期（24 h内）给予冷敷，24 h后给予热敷促进吸收。过大血肿联系医生切开。
3 结果
通过以上保护性穿刺护理3000余例次利用内瘘为血管通路进行透析者，无一例因内瘘功能丧失而影响治疗。
4 讨论
动静脉内瘘功能好坏，除了患者本身血管条件因素外，常常受到穿刺护理技术的影响。内瘘吻合术后过早使用穿刺，由于静脉血管内分流入动脉血，压力大，但管壁尚未增厚成熟，血管弹性回缩功能尚差，穿刺后极易发生出血和假性动脉瘤，而缩短内瘘寿命。同一部位反复穿刺，血管损伤纤维化，除易致出血外易引发狭窄。穿刺针距瘘口距离过近易损伤瘘口血管内膜致狭窄血流量不足。穿刺双针距离过近增加重复循环血量，透析效率降低。总之缺乏保护性穿刺护理造成的内瘘功能丧失，除了增加病人重建血管通路的痛苦和经济负担外，往往延误患者的抢救治疗。因此，对动静脉内瘘血管实行保护性穿刺护理尤为重要。
【参考文献】
1 王质刚.透析手册.北京：中国矿业大学出版社，1997，53-54.
作者单位：716000 陕西延安，延安大学附属医院