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【摘要】 目的 探讨维持性血液透析（MHD）患者的护理问题及护理方法。方法 回顾性分析宜昌市中西医结合医院血液净化中心2004年4月～2006年4月收治的47例终末期肾衰竭（ESRD）患者，对其血液透析过程中出现的护理问题进行总结分析，并对其护理方法进行探讨。结果 47例中有1例死于心力衰竭；46例患者均出现不同程度的贫血，87例次出现内瘘穿刺后的皮下渗血或血肿；所有患者在不同时期曾出现过不同程度的心理障碍，笔者针对不同的护理问题进行了相关护理，46例预后良好。结论 我们对维持性血液透析患者治疗时，严密观察，及时发现问题，并将五“E”原则贯穿其中对其进行护理，将会对患者的康复起到重要作用。
【关键词】 尿毒症；血液透析；肾衰竭
维持性血液透析（MHD）是终末期肾衰竭（ESRD）患者重要的肾脏替代疗法之一。对该类患者的护理质量直接影响着他们的生存、生活质量，笔者回顾性分析了2004年4月～2006年4月宜昌市中西医结合医院血液净化中心收治的47例ESRD患者，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共47例，男20例，女27例，年龄23～76岁，平均55.96岁，其中高血压肾小球动脉硬化16例，糖尿病肾病15例，慢性肾小球肾炎7例，梗阻性肾病4例，药物所致的肾病3例，狼疮性肾炎2例。
1.2 治疗方法 患者在透析前均经过内科治疗无效，在开始透析前：血肌酐（1028±394）mmol/L，尿素氮（40.49±18.74）mmol/L，血透时间2～34个月，透析时均采用全身肝素化，肝素总量按0.7 mg/kg体重计算，透析结束前30 min停用肝素。透析2～3次/周，4 h/次，脱水0.5～4 kg。采用F6HPS聚砜膜透析器碳酸氢盐透析，并全部使用16GHD穿刺针。
2 结果
1例死于心力衰竭；46例患者均出现不同程度的贫血，其中9例轻度贫血，30例中度贫血，7例重度贫血；46例中有87例次出现内瘘穿刺后的皮下渗血或血肿；所有患者在不同时期曾出现过不同程度的心理障碍。
3 讨论
3.1 一般护理 营养不良和低蛋白血症在ESRD患者中发生率很高。研究表明两者均为提示预后差的重要指标。白蛋白为35～40 g/L时，其病死率为40～45 g/L的2倍，如果为30～35 g/L时则为5倍。本组37例有中、重度贫血给予充分透析，加强饮食指导、纠正酸中毒、营养支持及药物干预［1］，除根据情况给予输血浆或白蛋白外，还给患者健康宣教，以预防感染。
3.2 内瘘的护理
3.2.1 术前护理 主要是沟通、宣教，穿刺时应尽量保护一侧前臂的血管，尤其是质量较好，医生准备行动静脉吻合的血管尽可能不穿刺。
3.2.2 术后护理 术后注意检查血管是否通畅，能否触到震颤、用听诊器听诊是否听能到杂音，否则说明可能栓塞，应及时报告医生进行处理；抬高患肢，以减轻水肿，观察局部有无渗血或皮下血肿，及时更换敷料以防感染，包扎不能过紧；忌在造瘘血管上行非透析性的穿刺，测血压［2］；避免过早使用内瘘，有研究［3］表明，第一次使用时间与内瘘使用寿命明显相关，内瘘成熟（4～8周）［4］后再用可延长其寿命；术后3～4天，在距吻合口10 cm以上近心端静脉段行湿热敷，促使血管扩张，血流加快，有助于内瘘的扩张、成熟，减少并发症发生［5］。
3.2.3 透析后的护理 主要为透析后局部穿刺点的止血，笔者采用普通绷带结合指压法发现具有较好的效果，经济、方便。林蓉等［5］报道采用穿刺点贴创可贴胶布，外用无菌“花生米”纸卷压迫能取得好的效果。
3.2.4 非透析时的护理 主要是与患者沟通，嘱患者不要用造瘘臂提重物、戴表、输液，勿穿太紧衣服；睡眠时注意保护造瘘臂；每日可热敷，保持清洁，防感染。与张素娇［6］观点一致。
3.3 心理护理 随着健康观和医学模式的转变，医疗措施的目的不仅在于提高患者生存的数量。ESRD患者接受长期MHD不仅会产生诸多并发症，如贫血、营养不良等，透析本身高昂的费用还给患者及其家庭造成较大的经济负担。每周2～3次的透析使患者本人及其家属的日常工作无法正常进行，精神上、经济上都承受着巨大的压力，容易引起情绪的改变，从而导致社会角色的改变，进而产生各种精神、心理问题，所以心理护理越来越占有举足轻重的位置。
3.3.1 MHD患者初期的心理障碍 主要表现为焦虑与恐惧，调查显示［7］透析患者80％以上存在恐惧、悲观、焦虑、急躁等心理问题。笔者发现尤其是年轻患者最为突出；由于患者缺乏相关知识，发病前后角色的巨大改变，对健康的渴望和死亡的威胁使他们处于强烈的矛盾中，护士要以极大的热情帮助他们，耐心讲解相关知识，说明治疗的目的、时间、过程、原理以及可能出现的并发症及预防方法，让患者有充分的心理准备，做到心中有数，消除紧张、恐惧心理，使其能愉快地接受治疗。笔者还准备了相关知识的宣传材料及许多长期生存的实例以鼓励患者增强信心，对于其坚持治疗，减少后期的心理问题起到了较大的作用。
3.3.2 MHD患者后期的心理障碍主要有 （1）焦虑与抑郁：焦虑和抑郁作为MHD患者常见的心理问题，与生活质量呈负相关［8］。此时患者一方面希望得到帮助、关心和照顾，能得到温暖和安慰，另一方面认为别人关照意味着自己“无能”而心情沮丧，此种情况在不同年龄、不同文化层次、不同家庭环境的患者均有不同程度的表现。（2）无价值感：因长期疾病而工作丢失、透析费用较高，使患者背上沉重的经济负担，使患者觉得自己活着毫无价值，觉得自己的治疗只是在拖延生命，对家庭、社会是一种负担，此时有很多患者有自杀倾向，这种情况多见于有较高文化知识或家庭条件较差者。这时需要家人和医务人员的关心和帮助，尤其是护士要注意患者的情绪变化，做好耐心细致的疏导工作，深入患者的内心世界，鼓励患者敞开心扉，说出自己的想法，有时甚至要有意为其创造哭泣和倾诉的机会，宣泄患者的焦虑和恐惧情绪，护士要多与家属沟通，鼓励患者参与力所能及的工作，使其能体现自我价值，以积极的态度配合治疗。
总之，目前以五“E”（education、encouragement、exercise、employment、evaluation）中心原则的康复护理指导已逐渐得到各位同仁的认可，尤其是刘仕艳［9］已对其做了系统的阐述。笔者在护理过程中也已把该原则贯穿其中，相信在以后的工作中会不断完善。
（致谢：本文得到了三峡大学第三临床学院外科唐尚权医师的指导和帮助，特此感谢！）
【参考文献】
1 Rocco MV，Dwyer JT，Larive B，et al.for the HEMO Study Group：The effect of dialysis dose and membrane flux on nutritional parameters in hemodialysis patients：Results of the HEMO Study．Kidney International，2004，65：2321-2334.
2 Woods JD，Turenne MN，Strawderman RL.Vascular acces survival among incident hemodialysis patients in the United States.Am J Kidney Dis，1997，30（1）：50-57.
3 徐立，高民，王艳丽，等.影响内瘘使用寿命的危险因素分析及防治措施.护士进修杂志，2002，17（7）：494-496.
4 宋逢春，于宗周．血液净化外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1990，40-43.
5 林蓉，文艳秋.持性血液透析患者血管通路的护理进展.护士进修杂志，2003，18（9）： 862-864.
6 张素娇.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理探讨.基层医学论坛，2007，11（1）B版:70.
7 王健文.维持性血液透析病人的心理分析及护理.护理研究，2004，18（2B）：311.
8 Antonio AI，Jennifer B，Eric Y，et al.Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in the United States and Europe.Kidney International，2002，62 ：199-207.
9 刘仕艳，林惠凤.维持性血液透析患者的五“E”康复护理.护士进修杂志，2006，21（10）：899-902.
作者单位：443000 湖北宜昌，宜昌市中西医结合医院血液净化中心