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【摘要】 目的 探讨导尿术中常见问题的观察要点与处理方法。方法 分别从导尿管的选择、导尿管插入受阻、导尿管的位置深度、气囊的灌注、膀胱冲洗、导尿管拔出困难６个方面阐述常见问题的观察、原因分析与处理方法以及孕妇导尿应注意的问题和择期手术导尿的时机。结果 导尿过程的每个环节都很重要，特别是导尿管插入受阻和膀胱冲洗中的问题更要正确处理。结论 本文所述观点和方法经临床实践，能解决导尿术中的常见问题。
【关键词】 导尿管插入术 气囊 问题解决
导尿术是临床操作中最常用的技术之一，导尿成功与否在一定程度上影响着患者的病情发展和预后。对于非专科医生来讲，能否及时准确地判断和处理导尿过程中出现的问题更有其特殊的意义。现将临床中遇到的常见问题的临床表现和解决方法归纳如下。
1 导尿管的选择
现用于临床的导尿管主要有3类：（1）橡胶导尿管；（2）乳胶导尿管：有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管、蘑菇头导尿管；（3）硅胶导尿管：有双腔、三腔气囊导尿管、四腔两囊导尿管。橡胶导尿管主要用于留置导尿和药物灌注，因与机体相容性差，已趋于淘汰，目前临床很少使用，使用最多的是乳胶导尿管，但硅胶导尿管与机体相容性更好。双腔导尿管主要应用于需要经常膀胱冲洗的留置导尿，三腔导尿管主要用于需要反复膀胱冲洗的留置导尿，四腔双囊导尿管主要用于前列腺灌注同时需要膀胱冲洗液的导尿，蘑菇头导尿管主要用于膀胱造瘘术后留置导尿。
无论哪一种导尿管都分为F8～F24号，很多学者认为导尿管越细越好插入，事实并非如此：（1）导尿管越细就越软，就越容易受阻；（2）内径越小，就更容易被堵塞造成导尿不畅；（3）导尿管越难以插入时常借助导丝，内径越细导丝就越难以插入；（4）导尿管外径细就会存在导尿管外壁和尿道内壁之间形成空间，造成尿外溢，给细菌以繁殖的空间。国内成年男性用F18～F20号，成年女性用F20～F24号为宜。对于年老体弱、长期卧床的患者，特别是女性，由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌较松弛，导尿时应选择型号较大、管径较粗的导尿管，这样既可以防止漏尿，又能保证尿管通畅，不宜堵塞［1］。
2 导尿管插入受阻
一般的患者都容易插入，比较困难的主要有以下情况：前列腺增生症、尿道狭窄、尿道异物、结石、假道存在、尿道断裂、尿道闭锁、包皮粘连、水肿、外阴萎缩等。（1）前列腺增生的患者最为常见，先用利宁凝胶注入尿道内，局麻后再插入。若再受阻就借用导丝将尿管送入。（2）尿道狭窄的患者局麻后才能插入者，可先行尿道扩张，再插入导尿管。用F20号以上的导尿管，不但可以导尿，还可以支撑尿道，减少瘢痕挛缩和尿道狭窄的发生率。（3）当尿道有异物、结石、假道存在时，盲目的插入只会导致尿道的进一步损伤。此时最好在膀胱镜直视下清除异物、结石，寻找到真道后，经镜鞘先置入一条输尿管导管，再在导管的引导下插入导尿管［2］。（4）尿道断裂的患者可能顺利插入时，切不可强行插入，以免加重尿道损伤或假道形成，应手术治疗。（5）尿道闭锁者需行耻骨上造瘘术，再做二期手术治疗。（6）尿道外口难以辨认：包皮水肿、粘连、老年女性萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中均可使尿道外口难以辨认。这时要想办法暴露尿道外口再插管。对于老年女性，可用左手食指、中指并拢，深入阴道2 cm，将阴道前壁拉紧外翻，即可在外翻的阴道黏膜中找到尿道口位置。（7）老年患者因年老体弱、尿潴留，存在紧张和恐惧感，或有部分老年患者曾有多次导尿而增加紧张和恐惧心理，这时应耐心解释，使其放松紧张心理给予配合。（8）有的患者因尿潴留时间长而膀胱过度充盈，挤压尿道内口使尿道内口几乎关闭，导尿管不能插入，这时可在耻骨上穿刺抽出一部分尿液（200～400 ml）后尿管就可以顺利插入。
3 导尿管的深度
一般认为，导尿管应插入见尿后再进入3～5 cm就可以打气囊固定。由于气囊导尿管的开口在导尿管头的侧方，气囊前2 cm左右处，这时可能气囊还没有进入膀胱而位于尿道前列腺部就被充气了，这时充气，不但阻力大而且压迫尿道前列腺，导尿管开口部可能也未进入膀胱，不能有效导尿。插入导尿管时至少有尿后再进入5～8 cm［2］，或将导尿管全部插入，再充气回拉，就能保证导尿管头部开口在膀胱内，顺利导尿。
4 气囊的灌注
气囊尿管的气囊一般采用注射用水灌注固定导尿管。在气囊注入口都标注有容量，如果按标注容量注满容易引起气囊爆裂，太少又会漏尿，一般注入标注容量的2/3为宜。
5 留置导尿管与膀胱冲洗
5.1 漏尿 主要因为气囊体积不当和导尿管不通畅引起。气囊太小使气囊容易偏向一侧，另一侧气囊并未充气所致，将气囊内的注射用水全部抽出，察看水量后再注入，注入标注容量的2/3为宜。
5.2 导尿管不畅，冲洗液进多出少 （1）导尿管口被异物堵塞。首先要判断异物位置，用注射器吸满注射用水向排尿腔内注入后并抽出，若阻力相当，则异物在尿管内或为块状物堵住尿管口；若进水容易出水难，则管口被异物堵塞。这时用注射器加压注水反复抽吸，大部分可以解除，不能解除者必须更换导尿管。（2）导尿管位置不当。主要特点是冲洗液进多出少，且冲洗液异常清亮。其原因是气囊未置入膀胱而置于前列腺窝内（多见于前列腺切除术后的患者），或膀胱尿道壁收缩等原因造成导尿管头部的开口与膀胱尿道壁相切，不能顺利回流冲洗液所致。抽出气囊内的注射用水后将尿管继续向里送至全部插入，再向气囊内注水回拉就可以解决。（3）假尿道形成。主要特点除进多出少，冲洗液异常清亮以外，还有抽出气囊导尿管仍难以继续插入，做耻骨上诊断性穿刺后穿出的液体颜色（一般为血性）与冲洗引流出的液体颜色形成鲜明的对比。此时不可借助导丝强行向内插管，以防穿透直肠、阴道，可先做耻骨上穿刺，再行手术治疗。
5.3 冲洗方法不当 多见于用双腔导尿管冲洗，把输液器的针头插在导尿管开口的壁上进行冲洗，或者进水和出水交替进行。用输液器进水，针头太小，流速慢，而且尿管的液体并未进入膀胱，直接稀释引流液后一同流出，造成冲洗液的颜色较耻骨上穿刺液的颜色淡；也可造成冲洗液颜色清亮，但患者自觉膀胱憋胀，其原因是冲洗无效，使膀胱内血液凝结成块堵塞尿管，流出的引流液只是刚进入的冲洗液（多见于膀胱、尿道损伤后出血的患者）。必须改用三腔导尿管冲洗（剪掉一个引流袋的接头接在拔掉针头的输液器头上，再将引流袋接头插入导尿管进水口，就能保证冲洗速度）。
6 导尿管拔出困难
主要是因为导尿管质量较差和长期留置导尿管所致，其气囊内的注射用水不能抽出，导致导尿管难以拔出。解决方法：（1）转动尿管方向使气囊通畅。（2）向气囊内大量注水冲破气囊。（3）可以用硬膜外导丝或输尿管导管导丝从气囊管插入，刺破气囊后拔出。（4）耻骨上膀胱造瘘的患者，导尿管拔出困难主要是因为结石积聚引起，抽空气囊后顺着尿管伸进止血钳，剥落部分结石，夹住尿管头拔出。这样的结石会刺破气囊，最好定期更换造瘘管（4～6周），经常膀胱冲洗（7～10天冲洗1次），冲洗液为0.02%呋喃西林溶液。
7 孕妇导尿应注意的问题
一次导尿后尿路感染的发生率为2%～20%，再次导尿就增加了上行性尿路感染的机会。孕妇一方面由于有生理性肾盂积水，尿液中营养物质增多，输尿管有尿液逆流现象，临产后由于受胎头的挤压，血液及淋巴回流受阻，膀胱底部充血、水肿明显，尿道抵抗力差；另一方面术中插管，会阴部暴露不充分，消毒不彻底，操作不方便，容易将细菌带入尿道；反复插管易引起尿道口黏膜损伤，所以正确掌握孕妇留置尿管的深度，避免不必要的反复插管，减少其尿路感染，从而减轻孕妇的痛苦及经济损失。剖宫术孕妇留置导尿管长度为8～10 cm较合适，能使膀胱彻底排空，有利于手术和护理［3］。
8 择期手术留置导尿管的时机
由于手术可引起患者紧张、恐惧和焦虑，而恐惧、焦虑易引起随意肌系统紧张，患者处于精神紧张状态，对于各种刺激高度敏感，又有害羞、怕痛的顾虑，故需选择留置导尿时机从而减轻患者的痛苦。有学者研究表明，选用硬膜外麻醉的择期手术患者，麻醉起效20 min后，疼痛减轻，尿道及膀胱括约肌松弛，尿道阻力减小，患者对各种刺激敏感度下降［4］，此时是留置导尿管的最佳时机。
【参考文献】
1 傅乙妹.气囊导尿管在临床中出现的问题及解决方法.华夏医学，1999，12（5）：603.
2 周秋凤，周佳，唐艳平.留置球囊尿管长度的观察.护理学杂志，1999，14（5）：298.
3 魏紫瓶.剖宫产孕妇留置导尿管长度的探讨.中华医学研究杂志，2004，4（1）：90.
4 刘艳杰，齐宏光，王传梅，等.择期手术留置导尿管的时机探索.中国全科医学，2003，6（9）：726-727.
作者单位：400037 重庆，第三军医大学新桥医院妇产科