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【摘要】 目的 探讨高血压性脑出血患者行微创引流穿刺术的护理。方法 选择2002年6月～2006年12月如东县第三人民医院收治的48例高血压脑出血患者，在CT定位、局麻下采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针行颅内血肿抽吸、粉碎、冲洗液化和引流。结果 本组好转、治愈36例，自动出院3例，死亡9例。结论 加强对微创术后患者的观察和有效护理，及时发现再出血，是降低患者死亡率，提高完全治疗率的重要保证。
【关键词】 颅内血肿 微创术 护理
高血压性脑出血是中、老年患者常见的急危症，病死率高。微创术是治疗颅内血肿的一种有效方法，其基本原理是应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针行颅内血肿碎吸加生化酶凝溶引流术清除血肿。微创定位准确，操作简便、创伤小，安全性高。我科开展此项手术以来，通过对术后患者严密的观察和有效的护理，避免并发症发生，降低患者死亡率，从而提高患者生存质量，缩短了患者的住院时间，减少了住院费用，取得了良好的社会效益和经济效益，现将护理总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 48例均为2002年6月～2006年12月如东县第三人民医院收治的经CT确诊为脑出血患者，男32例，女16例，年龄45～80岁，平均65.8岁。病前均有高血压病史，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑血管病诊断标准［1］。CT检查出血量在30～60 ml 26例，60～100 ml 14例，＞100 ml 18例。
1.2 方法 根据头颅CT扫描定位后，确定血肿最大层面。并以2%龙胆紫体表定位，划出手术穿刺范围，选择合适型号的YL-1型微创颅内血肿穿刺针（北京万特福公司生产），常规消毒局麻后，穿刺血肿中心，退出钻芯连接引流管抽吸和生化酶技术进行冲洗、液化、引流以清除颅内血肿。
2 结果
本组48例中9例死亡（发生脑疝死亡6例，并发症死亡3例），36例术后24～48 h内神志、瞳孔恢复正常，住院10～35天，3例自动出院。
3 护理
3.1 术前准备护理
3.1.1 心理护理 针对患者（清醒）及家属对疾病的认识程度和期望，详细介绍穿刺原理和必要性以及手术时间的迟早与预后的关系。介绍典型病例的治疗效果，清除患者恐惧、焦虑情绪。取得患者信任和配合，以利于手术的顺利进行。
3.1.2 准确及时完成各项术前检查及术前准备 导尿、给氧、常规备皮、建立静脉通道等。
3.2 术中观察和护理 密切观察患者的意识状态与血压、脉搏、瞳孔、呼吸的变化。神志不清者保持呼吸道通畅。严格无菌技术操作，严格记录积血量、性质、颜色。对烦躁不安者，可给予镇静剂。
3.3 术后护理
3.3.1 体位与环境管理 患者绝对卧床休息，清醒后抬高床头15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿。肢体放于功能位置，床旁加床档，专人看护。病室温度18 ℃～23 ℃，湿度50%～60%。保持病室安静、整洁，限制探视陪伴人员。室内每日用用紫外线照射30 min，并用消毒剂拖地面，擦床栏及床头柜。
3.3.2 病情观察 通过对话、呼唤和疼痛刺激判断意识程度。严密监测神志、瞳孔及生命体征及肢体活动情况，及时发现颅内出血及脑疝先兆症状，严格控制尼莫地平的滴速，使用多功能监护仪30 min监测1次，血压控制在140～150/90～100 mm Hg。血压下降不易过快过低，以免造成脑血流灌注不足而加重脑缺血、脑水肿。尽可能避免医源性过度刺激和连续性护理操作［2］，以免造成大范围血压波动而致再出血。凡是意识障碍加重，双侧瞳孔不等大，术后血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能。对于高热患者，可采取冰帽、冰枕等物理降温，降低脑细胞代谢和氧耗量从而保护脑组织。同时观察引流液量、色、性质并及时记录。术后引流袋内血液颜色一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑引流脑脊液可能，应立即报告医生，及时采取相应措施。及时查找一切引起颅内压增高的因素，如气道不畅、尿潴留、剧烈咳嗽、便秘、躁动不安等。切忌强制约束患者，以防患者挣扎使颅内压进一步升高。
3.3.3 微创引流管的护理 妥善固定引流管，头部制动。单纯性血肿引流袋应低于头部15～20 cm并固定，过高不利于引流或管内液体反流入颅内引起颅内感染，过低会产生“拔罐效应”［3］使血肿负压过大而产生再出血。若血肿破入脑室则引流管最高点高于穿刺点5～15 cm，以免大量脑脊液沿引流管外流。翻身及护理操作时应动作轻柔，避免牵扯引流管以防引流管受压、扭曲及拔出脱落，发现问题及时处理。穿刺部位每天更换敷料和引流袋，更换引流袋前后用2%碘酒、75%酒精消毒引流管接头。更换时夹管，防止气体进入颅内。开放引流期间，用手由下向上轻轻挤压引流袋每天1～2次，如管腔被血块阻塞排出困难时，不能盲目抽吸。采取生化酶技术，使其液化后排出。血肿引流3～5天，据CT检查证实颅内血肿清除达70%以上，患者一般情况良好，先夹管24 h，患者无颅内高压症状可拨管。拔管后以2%碘酒、75%酒精消毒皮肤，覆盖消毒敷料绷带加压包扎或沙袋压迫，头部抬高30°，减少伤口渗出。
3.4 加强基础护理防止并发症
3.4.1 皮肤护理 保持皮肤清洁干燥、床单平整无渣屑，定时帮助患者翻身，皮肤受压部位每日按摩2～3次，另外还可采用给患者气垫床、垫气圈等方法，防止皮肤受损。
3.4.2 口腔护理 选择适当的口腔护理溶液，口腔护理每日2次，观察口腔黏膜的变化，口唇干裂者涂润滑油。
3.4.3 留置导尿者 每日以呋喃西林行膀胱冲洗2次，每日更换引流袋，每周更换尿管，注意尿袋勿高于患者身体，夹管定时开放，防止废用性膀胱。
3.4.4 饮食护理 以高蛋白、高热量、富含维生素的清淡流质饮食。不能进食者以鼻饲流质供给营养，现配现用。
3.4.5 其他 注意观察大便颜色、性质、量，便秘者可给予药物和低压灌肠。
3.5 康复护理 术后24 h开始行肢体功能锻炼，量由少至多，由被动到主动，术后1～2周意识清醒，生命体征平稳者可鼓励自行翻身，健侧肢体带动患肢进行主动锻炼，活动以不疲劳为度。语言康复采取语言、手势，配合实物或图像相结合，通过反复刺激，鼓励患者开口说话。
4 小结
颅内血肿微创清除术是治疗颅内血肿的一种行之有效的方法，手术时间短、创伤小，伤口愈合快，疗效显著。脑出血的疗效与多种因素有关，充分的术前准备，完整的治疗方案，严密细致的术后护理，早期的康复训练，从而最大限度地提高完全治愈率，减少死亡率和致残率。
【参考文献】
1 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：375.
2 龚孝竣，俞美定.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31（5）：270.
3 孙树杰，刘欣.微创置管吸引术治疗高血压脑出血.急诊医学，2000，9（2）：84.
作者单位：226406 江苏如东，如东县第三人民医院