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【摘要】 介绍了开放式后入路修补成人腹股沟疝的临床应用情况及护理体会。资料显示：该术式在修补双侧腹股沟疝、复发性疝、有下腹部手术史者及施行其他腹部手术时行同期疝修补等情况下比前入路更有优势。加强围术期的护理能及时发现和减少并发症的发生。
【关键词】 手术;腹股沟疝;护理
腹股沟疝是中老年人的一种常见病,手术修补是唯一获得治愈的手段，目前临床上修补疝的方法很多，但从进路上可分为前入路和后入路两种。后入路修补又称为腹膜前间隙修补，是在通常手术切口上方由腹直肌后直接进入腹膜前间隙，不打开腹股沟管，不强调游离精索，修补主要是利用髂耻束和耻骨梳韧带即可以做缝合修补亦可用单层网片进行修补，开放式后入路修补成人腹股沟疝目前临床上报道甚少。我科从2005年4月～2007年1月应用该术式行疝修补37例，术后恢复好，回访3个月～2年无复发。现将护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 37例均为2005年4月～2007年1月中南大学湘雅二医院收治的腹股沟疝患者,均为男性,年龄40～86岁，平均72.6岁,双侧腹股沟疝28例（包括7例双侧复发疝,其中4例为无张力疝修补术后复发者，3例为单侧复发的双侧疝）,单侧复发性疝5例（1例为无张力修补术后）,4例为在施行其他腹部手术时行同期疝修补（1例腹主动脉瘤手术，1例肠梗阻松解，1例切口疝修补，1例结肠癌根治手术）。
1.2 手术适应证与禁忌证 适应证：（1）双侧腹股沟疝；（2）复发性疝；（3）不能耐受全麻进行腹腔镜修补者；（4）有腹部手术史如前列腺切除术后病人；（5）中下腹部手术时同时进行修补者。禁忌证：滑疝，难复性疝，嵌顿疝，绞窄疝。特别肥胖者选择此入路时应慎重，主要是操作难度较大，或需加大切口增加创伤。
1.3 修补方法 硬膜外麻醉，取下腹部正中直切口或横切口,长约6 cm，切开皮肤皮下组织,切开下腹正中腹白线进入腹膜外间隙，沿腹膜外间隙向腹股沟区分离，此间隙内只是一些疏松组织,第一次手术病人极易分离,复发者由于存在粘连稍增加难度。游离范围:内侧达耻骨后方,外侧达髂前上棘水平,侧后方显露输精管，精索，髂血管，目的是使所植入的补片能平整放入。腹股沟区结构应显露耻骨肌孔、疝囊及耻骨梳韧带。将网片置入腹股沟区,要求完整覆盖耻骨肌孔,内后方缝合一针将网片固定于耻骨梳韧带上,内侧缝一针将其固定于耻骨结节上，铺平网片，缝合腹壁完成手术或转至对侧手术。如创面渗出较多,可放置引流管。
2 结果
手术过程顺利，麻醉满意，术后酌情留置导尿管1～2天。腹股沟区积血5例,经穿刺数次后痊愈；1例重度肥胖者出现下腹皮下脂肪液化，经换药痊愈；2例出现阴囊残留疝囊硬肿症（疝囊特别大,网膜与疝囊有粘连），2个月后消失。随访3个月～2年无复发,无腹股沟区疼痛。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 健康宣教 向患者和家属解释腹股沟疝的病因及诱发因素，指导克服不良的生活习惯，如戒烟。介绍手术、麻醉方法、网片修补的特点等，消除患者的疑虑，使患者充满信心，以良好的身心状态接受手术。
3.1.2 硬膜外麻醉术前常规准备 老年患者术前要了解其心、肺、肝、肾等脏器的功能，采取有效措施控制并存病，予以对症护理；如慢支患者给予消炎止咳药，培训病人学会有效咳嗽方法;对于服用抗血小板凝聚药物者术前应停药1周，本组病例中有1例为心脏换瓣术后长期服用华法令者，术前停用华法令，改用低分子肝素皮下注射。
3.1.3 术前一般护理 术前1天淋浴，手术野备皮，术前禁食8～10 h，禁饮4～6 h，术日晨留置导尿管，手术当日床旁备氧气、监护仪等。与其他腹部手术同期进行的按相应要求。
3.2 术后护理
3.2.1 体位与饮食 术后平卧，6 h后可抬高床头30°左右以借助腹压固定网片，减少术后复发，同时利于引流，术后当天在床上活动，以后可下床逐渐增加活动范围。术后6 h给予半流质或软食，合并其他疾病的按要求给予。
3.2.2 保持切口敷料清洁干燥，预防感染 发现敷料污染或脱落，及时更换，注意体温变化、伤口的检查。观察伤口引流管是否通畅以及引流液的颜色、量，发现异常及时处理。咳嗽、大小便和体位改变时注意用双手保护好伤口。本组放置伤口引流管者17例,在术后2～3天拔除，导尿管留置1～2天。
3.3 出院指导 出院6个月内避免重体力劳动和过度活动，注意保暖，避免受凉，保持大便通畅。术后每年复查一次，注意有无复发。
4 讨论
目前临床上修补疝大多用前入路，局麻下操作，简捷清晰、不需要特殊器材且疗效确切。但也有一些病例以选择后入路手术更为合适,如多次复发疝,由于局部组织结构在前入路手术时遭到破坏层次不清，再手术难度较大,而后入路手术则更为简便有效，目前所报告的后路疝修补术有二大类:一类是传统后入路手术,通过开放式切口进入腹膜外间隙,修补筋膜缺损或加放网片达到修补目的，另一类即腹膜外腹腔镜下疝修补术。后入路与前入路相比存在以下优势:（1）单一切口同期修补双侧腹股沟疝，减少了手术进路损伤;（2）对复发性疝由于避免了层次不清的腹股沟管解剖,手术难度降低;（3）无张力修补术后的复发,避免了取出修补材料的麻烦;（4）对于有下腹部手术史者,从原切口进入而无须选择新的切口;（5）能在进行下腹部其他手术时同期修补；与腹腔镜下手术比较具有：技术要求、手术器械要求不高,能在基层医院普及应用;麻醉要求不高,普通的硬膜外麻醉即可；对于有下腹部手术史或多次复发者,由于腹膜前间隙的粘连,腹腔镜操作可能较难,易出现腹膜破损,但对于开放式手术来说,分离粘连与修补腹膜破损要容易很多。但重度肥胖、嵌顿疝、难复性疝等病人,由于操作视野较深在,在严格控制伤口长度的情况下其手术难度增大。由于后入路手术不会损伤神经,术后慢性疼痛发生率明显减少。
（志谢：本文承蒙周建平主任指导，特此感谢。）
作者单位：410011 湖南长沙,中南大学湘雅二医院老年外科