小切口内镜辅助腮腺良性肿瘤切除手术护理配合

【摘要】  　　总结56例腮腺良性肿瘤患者在小切口内镜辅助下切除手术的护理配合。强调该手术属于新技术，必须进行充分的术前准备工作，熟悉手术的具体步骤，以利于医护之间的密切配合，确保手术顺利进行。

【关键词】  腮腺肿瘤　小切口　手术护理

　　腮腺是人体重要的唾液分泌器官，其内有面神经穿行［1］。腮腺良性肿瘤大多需外科治疗，而手术必须暴露和保护面神经。为了手术显露清楚及操作方便，传统的手术方法采用大切口、大翻瓣，术后瘢痕明显。随着内镜技术的广泛开展，采用内镜辅助下的小切口手术，不但切口小，手术创伤小，而且由于内镜视野有放大效果，手术暴露好，有利于面神经的保护。浙江大学医学院附属邵逸夫医院采用内镜辅助腮腺良性肿瘤切除，手术效果理想，在整体上实现了微创和美容的较佳统一。现将手术护理配合报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择2002年10月～2006年6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院收治的56例腮腺良性肿瘤行隐蔽小切口内镜辅助下手术切除，男25例，女31例，年龄16～80岁；混合瘤为38例，腺淋巴瘤16例，淋巴上皮囊肿2例。在本组病例中肿瘤均被完整切除，伤口一期愈合，无创口积液和涎漏发生，切口长3.5～5.5 cm（平均4.5 cm）。本组病例，术中出血量平均为50～100 ml，手术时间平均为3 h。术后第一天揭除敷料暴露切口，不加压包扎，但常规口服阿托品3天，术后24～36 h拔引流管，第三天出院，7天拆线。经过1～14个月的随访，患者对手术结果均表示满意或非常满意，侧面平视切口十分隐蔽。

    1.2  手术方法  手术在全麻下进行，患者取颈仰卧位，头偏向健侧。常规消毒铺巾，作耳屏前切口，一般选耳屏前皱褶处，切开皮肤和皮下组织，翻瓣，制备腔隙，经机械提吊，扩撑建立起腺体二个腔室，通过内镜按面神经总干顺行解剖法切除肿块及部分腺体，充分止血后放负压引流，逐层关闭切口。

    2  护理配合

    2.1  术前准备  熟悉病史，了解患者病情，查看术前各项检查是否齐全。对患者进行手术评估，了解患者对手术的耐受情况。耐心讲解手术方式，列举手术成功病例，发放手术室宣传册，消除患者紧张、不安心理，使患者处于最佳状态接受手术。

    2.1.1  物品准备  术前一天备好内镜机组（监视器，摄像系统，冷光源，刻录机或录像机）及常规腮腺手术器械，另备特殊器械：美国强生公司超声刀，主要选用弯形多用剪（型号CS14C）；内镜选用30°广角的硬镜（德国KARL STORZ公司型号为26006BA）。

    2.1.2  药品准备  0.1%盐酸肾上腺素注射液1支，亚甲兰注射液1支。

    2.2  术中配合

    2.2.1  巡回护士配合

    2.2.1.1  手术体位  头远位，全麻后安置患者颈仰卧位，头偏向健侧，用头圈固定。

    2.2.1.2  仪器的摆放  将内镜机组置于患者头端；超声刀脚踏控制开关用透明的塑料套保护好，摆放在合适的位置，有利于术者操作。

    2.2.1.3  仪器的调试  术前按内镜手术常规正确连接各仪器导线，并测试其功能的同时调节好各种参数。超声刀能量调节共有5档，通常用3档。

    2.2.2  洗手护士配合

    2.2.2.1  用物准备  洗手护士提前15 min上台整理器械台，制备肾上腺素稀释液，准备亚甲兰及将棉签削尖作切口标记用。电刀头上套一绝缘橡皮套只露出尖端。

    2.2.2.2  切口准备  协助医生常规铺巾。递制备好的蘸亚甲兰的棉签及有刻度的刀柄标记切口，用刀背在耳垂根部作标记。切口周围注射肾上腺素稀释液，便于手术皮下分离和减少出血。递15号小圆刀切开皮肤和皮下组织后，电凝止血。

    2.2.2.3  翻瓣  保留耳垂前及下方皮肤切口线前1 cm范围内的SMAS筋膜后，采用电刀钝性翻瓣，紧贴腮腺咬肌筋膜浅面分离。

    2.2.2.4  制备腔隙建立内镜  至颈阔肌后缘，插入内镜建立内镜视野，于肌腹下层次用细长扁桃体钳逐步向前下分离至浅叶前缘清晰显露。

    2.2.2.5  游离血管和神经  转到直视下，紧贴腺体分离已保留的SMAS筋膜至耳垂根下区。于耳垂根下区分离尚存的部分附着筋膜，分离出耳大神经。在腮腺后缘充分解剖分离后，用乳突撑开器撑开将神经周围视野扩大，逐步向深部分离和断“腮腺桥”，于茎乳孔处分出“鹅掌叉”和总干。

    2.2.2.6  切除肿瘤  递细长直角小弯向前上撑开，用超声刀先凝后切直接离断神经上方的腺体组织，顺行解剖面神经。切除腮腺肿瘤及肿瘤外0.5～1 cm组织，常规冰冻切片检查。充分止血后用温盐水冲洗切口，置负压引流，逐层关闭切口。

    2.3  术后处理

    2.3.1  在术后复苏室观察麻醉复苏情况，监测生命体征，注意切口有无渗血。患者生命体征稳定，由麻醉医生评估后送回病房。

    2.3.2  内镜器械必须彻底清洗干净，管腔用高压水枪冲洗，然后用超声清洗机清洗。

    3  体会

    内镜辅助腮腺良性肿瘤切除手术是新技术，熟悉手术步骤，主动、迅速、准确地传递器械，医护间密切配合，确保手术顺利进行。该手术方式与传统的腮腺“S”大切口比较，切口小，创伤小，术中、术后出血少，恢复快，术后具有较佳的美容效果。超声刀由于能切除组织中的蛋白质氢键，温度低，引起组织损伤小，使腺泡及小导管瞬间凝闭，在腮腺手术中有独特的优势［2］。术中使用应每隔10～15 min，把刀头浸入水中踩脚控或手控开关并轻轻抖动刀头使组织碎屑及凝血块瓦解，以免堵塞，影响传导。由于内镜的放大作用，术中组织的解剖更清晰，这样误伤的可能性大大降低［3］。

【参考文献】
  　　 1 郑麟蕃.实用口腔科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2001,474-475.

2 叶学红,高力.微创技术在腮腺肿瘤切除术中的应用.浙江大学学报（医学版）,2004,33（5）:459-461.

3 范慧光,华泸玮.内镜微创甲状腺切除术的临床应用.现代临床医学生物工程学杂志,2002,8（5）:361.

作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院