腰椎间盘突出症非手术治疗及护理进展

【摘要】  腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）手术治疗及非手术治疗的最终随访功能评价无显著差异，非手术综合疗法已被医疗界普遍认可。本文对LDH非手术治疗及护理进行综述，以期探索一种较完善的综合护理干预方法，以提高疗效、缩短疗程、促使患者回归社会。

【关键词】  腰椎间盘突出症；非手术；治疗；护理

    腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH），是腰腿痛最常见的原因。从流行病学统计资料看，LDH男性占1.9%～7.6%，女性占2.5%～5.0%［1］。在祖国医学属于“痹病”范畴，根于肝肾亏虚，多由风、寒、湿邪入侵，瘀血留滞所致。现代医学认为是由于突出的椎间盘组织压迫神经根后，造成其周围血液循环受阻，毛细血管通透性增强，炎性致痛物质渗出，激惹神经根周围而产生无菌性炎症［2］。据文献报道，只有5%的患者必须手术治疗［3］，手术治疗及非手术治疗最终随访功能评价无显著差异［4］。现将LDH非手术治疗及护理干预进展综述如下。

    1 LDH的诱发因素［5］

    1.1 脊柱结构因素 对称或不对称的移行椎、脊柱侧弯或畸形。

    1.2 生理因素 （1）年龄、身高：30～50岁发病率最高。超过正常男、女平均高度及较大的腰椎指数和肥胖时，发病率高。（2）性别：男性较女性发病率高，约为2∶1。

    1.3 职业因素 重体力劳动、长期过度负荷。

    1.4 外伤因素 急性损伤、剧烈运动、腰穿。

    1.5 吸烟因素 吸烟者多有慢性支气管炎，经常咳嗽增加椎间盘的内压易致椎间盘退变。尼古丁可刺激自体免疫反应，易致早期椎间盘退变。

    1.6 疾病 糖尿病常致动脉硬化加剧，血循环障碍，减少了椎间盘组织的代谢要求，最终引起椎间盘组织的破裂。

    1.7 妊娠 妊娠期间子宫增大，腰椎代偿性前凸增加了腰椎间盘的应力。

    2 LDH的治疗

    2.1 卧床休息 急性期绝对卧床休息，卧硬板床，可采取仰卧、侧卧、跪卧位，症状消失后在床上进行腰背肌力量锻炼，增加脊柱稳定性。

    2.2 骨盆牵引 采用间歇脉冲牵引和持续恒量牵引。牵引使腰背部肌肉松弛、纠正脊柱功能性侧弯并使椎间隙增宽、后纵韧带紧张，有利于挤压突出的髓核向前轻度移动回位，减少突出椎间盘对神经根的压迫［6］。

    2.3 推拿治疗 推拿可以纠正脊椎、骨盆剖析位置失常，解除肌肉痉挛和松解粘连，缓解和消除疼痛，改善局部血液循环，促使受伤组织修复［6］。患者俯卧位，由上至下予以腰部穴位点按，双侧骶棘肌采用推拿、捏、扌衮、拍击法，1次/d，治疗后尽量卧硬板床休息。

    2.4 针灸治疗 针灸具有疏通经络、祛风散寒、活络止痛的作用［7］。循经选足太阳、足少阳经穴为主。一般疗程1～2周，每天1次，可持续2～3个疗程。

    2.5 理疗 理疗可促进局部组织血液循环，减轻水肿，增加腰部血运。先按强档10～15 min，再按弱档15～20 min，每天2次，10次为一疗程。两个疗程间歇2～3天。

    2.6 骶管阻滞治疗 骶管阻滞治疗能抗炎，松解神经根粘连，解除肌肉痉挛［8］。黄灿飞［9］采用2％利多卡因注射液5 ml、曲安奈得注射液40 mg、维生素B1注射液200 mg、维生素B12注射液1000 μg，用灭菌生理盐水稀释成40 ml混合液行骶管硬膜外注射给药。杨向宇［10］采用2％利多卡因加注射用水行骶尾韧带周围麻醉，并将醋酸曲安奈得40 mg、2％利多卡因2 ml、地塞米松10 mg以及注射用水20 ml组成的混合液注入骶管硬膜外，均取得良好效果。

    2.7 中药内服

    2.7.1 活血化瘀法 活血化瘀药具有改善机体血液供应，抗血栓形成、抗炎的作用［11］。李元明［12］认为，瘀阻为本病矛盾的主要方面，治宜活血行气、化瘀通络，应用身痛逐瘀汤为基本方，随证加减治疗LDH。

    2.7.2 补肾活血通络法 补肾药物具有调节机体代谢，增强机体免疫功能的作用，改善骨关节退化趋向［11］。张建文［13］抓住肾虚的根本，以老方桂附地黄丸治疗LDH。

    2.7.3 温经散寒止痛法 崔西泉等［14］认为阳和汤在治疗LDH时对于证属虚寒者尤为适宜。选用乌附麻桂姜辛汤加味（由川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草、蜂蜜组成）。

    2.8 中药外治 传统的中药外敷、膏药外贴、熏洗等方法，使中药有效成分直接从全身肌肤，孔窍、经穴通过渗透、吸收、扩散等途径进入腠理、脏腑，直接疏导全身腠理，温经散寒、疏通经络、活血化瘀、通络止痛［15］。

    2.9 小针刀治疗 小针刀将针与刀的特点相结合，既可通过刀剥离软组织粘连，松解肌肉，降低椎管内压力，改善局部血液循环，促进病变组织修复，又可通过针刺疏通经络、气血，较快地缓解腰腿痛症状［16］。

    2.10 髓核化学溶解疗法 此法是将木瓜凝乳蛋白酶等注入髓核，使髓核的主要成分软骨黏多糖蛋白解聚，释放硫酸软骨素，从而溶解髓核，解除对神经根的压迫［17］。一般采用椎间盘内注射和硬膜外腔注射两种方法。

    2.11 综合治疗、中西医结合治疗 牵引、神经阻滞、推拿、中药以及输液等多种非手术治疗运用2种或2种以上联合治疗LDH。

    3 护理进展

    3.1 一般护理

    3.1.1 心理护理 因急、慢性腰腿痛和下肢感觉异常，给患者带来很大痛苦，生活质量下降，易产生焦虑、恐惧等不良情绪。护理人员应主动和患者进行交流，帮助患者克服困难及压力，增加自尊和自信心，积极配合医护人员的操作，早日恢复健康。

    3.1.2 卧床休息 急性期绝对卧床至症状明显改善。进行非床旁治疗时，用平车接送。一般绝对卧床1～2周。

    3.1.3 饮食护理 气滞血瘀型饮食宜进清淡可口，易消化、营养丰富的食物，如青菜、米粥、面条等，忌食辛辣刺激、油腻等阻滞气机之品。风寒湿型饮食宜温热，可进食温性、暖性的食物，如姜、酒，忌食生冷瓜果等凉性食物。肾阳虚可食补肾壮阳之品，如羊睾、狗肾等。肾阴虚宜食补肾填精之品，可选用甲鱼、紫河车、猪牛羊脊髓等食用［18］。多进食蔬菜、水果等纤维素高的食物，以保持大便通畅，防止因用力排便致腹压增大、髓核脱出。

    3.1.4 腰围使用 腰围可限制腰椎的屈曲活动，使损伤的椎间盘局部充分休息。使用腰围时上缘需达肋下缘，下缘至臀裂以下。使用时间以3～6周为宜，最长不超过3个月，以免继发肌肉失用性萎缩以及脊柱各关节不同程度的强直。

    3.2 牵引护理 患者卧于硬板床，系上骨盆牵引带于骨盆，将床脚垫高20 cm，牵引重量根据患者病情、体质和肌肉情况而定，可以是体重的1/3，每天上下午各1次，每次30～60 min左右，若体能好，牵引时间可延长，每3周为一疗程。

    3.3 推拿护理 推拿后令患者卧床休息15 min左右。早期宜绝对卧床休息，可用腰围固定，减少腰部活动，注意腰部保暖，愈合后加强腰背肌功能锻炼。

    3.4 针灸护理 针灸期间密切观察患者的面色、出汗等一些情况。饥饿、极度疲倦或者精神高度紧张时，不宜刺针，体质虚弱尽量采取卧位。若出现晕针、局部皮下出血、滞针等异常情况，做好相应的处理［19］。

    3.5 理疗护理 治疗中注意保暖，根据患者皮肤的敏感度调节治疗强度，经常询问局部皮温适宜度。对皮肤感觉不灵敏者，按时间调节强、弱档，以免烫伤。

    3.6 骶管阻滞治疗护理 操作过程中严格遵守无菌规程；骶疗后严密观察生命体征变化及有无头痛、胸闷症状；绝对卧床30 min～3 h，发现不良反应及时处理。

    3.7 中药护理

    3.7.1 中药内服护理 所服中药具有滋补肝肾、活血化瘀、利水消肿的作用。根据传统气血流注理论，将重要的服药时间调整为每日子、辰、申时给药，以期发挥更好的疏通经络、祛除瘀血之功［20］。药物宜温服，服药期间注意饮食宜忌。

    3.7.2 中药外用护理 （1）在敷药前询问患者有无皮肤过敏史，向患者说明用药的注意事项以及用药前后可能出现的各种感觉，观察敷药后局部的皮肤变化，如局部皮肤出现有红疹或瘙痒应即停止，及时处理并做记录。局部皮肤有伤口或破损，则禁止敷药，以免造成感染。（2）在熏蒸过程中，加强巡视，注意温度及熏蒸过程中有无眩晕等不适；保暖，暴露部位尽量加盖衣被。熏蒸一般每天1次，每次30 min，视病情也可2次/d。

    3.8 针刀护理

    3.8.1 术前护理 常规检查，心理指导、用物准备、术野准备。

    3.8.2 术后护理 （1）密切观察生命体征、面色、针刺部位的皮肤感觉、颜色、有无渗血、皮下血肿及血管神经损伤等。（2）术后3天勿洗澡以防针刺部位感染。（3）仰卧硬板床，翻身时保持脊柱水平位置，必要时使用腰围。（4）根据病情用腰椎牵引带做持续对抗牵引1～2周。（5）术后第二天给予红外线照射。每日2次，每次1～2 h。（6）指导患者于术后第3天加强腰背肌锻炼，每周1～2次，最多不超过5次。

    3.9 髓核化学溶解护理 治疗后静卧10～20 min，无不适送返病室，继续卧床休息4～6 d，然后允许下床自由活动。术后连续3天观察有无过敏、腰痛、神经功能的变化以及临床演变，逐周随访至1～2个月，以后顺时延长［21］。

    3.10 功能锻炼 循序渐进，持之以恒。锻炼初始对患者进行示范、指导，使其掌握正确的方法。简介一种治疗腰部疾病的医疗体操：八段锦中的三节动功［22］。“两手托天理三焦” 直立，两臂自两侧上举至头顶，两手手指相叉，翻掌掌心托天，两足跟离地（吸气），复原（呼气）。“五劳七伤往后瞧” 直立，头慢慢左转，眼望后方（吸气），复原（呼气）。再向右作同样的动作。“两手攀肾固腰肾” 直立，上体前屈膝盖挺直，两手握两足尖，头略抬高，随后恢复直立。再两手背抵住后腰，上体后仰，复原，自然呼吸。

    3.11 健康宣教 （1）防止外伤、慢性劳损而反复发作。（2）避免弯腰及负重活动，不要保持特殊姿势或强迫体位过久。（3）正确卧、坐、站姿势。卧位：可仰卧或侧卧，侧卧应屈膝，最好右侧卧位。坐式：背微微向前弯，使腰部能靠在椅背上。站式：脚重心尽量往前，要轮流将身体重量从一只脚换到另一只脚，膝关节微弯。（4）注意劳动保护，不要疲劳过度；脑力劳动者，避免过度劳思；节制性生活。

    4 小结

    随着医疗技术的进步，腰椎间盘突出症治疗的新技术层出不穷，传统中医疗法和西医新疗法的结合已为医界瞩目共识。如何从整体护理出发，根据患者身心、社会、文化需要，在疾病的不同阶段提供有计划的、系统的中西医结合的护理，尤其在健康教育、功能锻炼等方面及时予以护理介入，缩短病程，提高生命质量，早日回归社会，是护理人员需要努力的方向。

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21 胡有谷.腰椎间盘突出症，第3版.北京:人民卫生出版社，2004，515-516.

22 伊智雄.实用中医脊柱病学.北京:人民卫生出版社，2002，476.

作者单位：200437 上海，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院