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【摘要】 目的 提高终末期疾病患者的生存质量，使患者在剩下的时间里活得舒服和有意义，使家庭和社会减少损失。方法 采取姑息医学观点，根据不同疾病采取相应护理措施，减轻患者痛苦，做好心理护理，在不违背伦理及法律的前提下尽可能地满足患者和家属要求，尊重对临终时的选择。结果 患者临终前对诊治没有遗憾，家属对住院治疗和护理满意。结论 对终末期疾病应针对症状实施护理，努力减轻患者痛苦；亲情和关爱在姑息护理过程十分重要，加强心理护理和诚挚地沟通才能使患者减少恐惧，正确面对死亡来临。
【关键词】 终末期疾病；姑息护理
对老年终末期疾病而言，该类疾病已无治愈可能，在患者濒死时，因家庭经济条件、子女职业、配偶健康状况、患者与家庭成员的情感、受教育情况等的不同，患者和家属心理状态表现复杂，在接受住院姑息关怀时，对治疗、护理的要求多样化。我院内科对2005年12月～2007年5月收治终末期疾病73例住院患者实施姑息护理，现报告如下。
1 临床资料
本组共73例，男48例，女25例，年龄41～95岁，平均（71.3±10.8）岁。均已确定为不可治愈的终末期疾病，其中恶性肿瘤46例，其他27例。
2 临床特征
本组病例中，末次入院至死亡时间平均（39.64±34.67）天，部分晚期恶性肿瘤患者已反复多次住院；患者年龄均较大，部分患者配偶已故或多病，不能随行陪伴照护，子女均为中年及以上，大多忙于自己的事业或长期在外地工作，无法照料垂危的老人，有8例无家人照护，全权委托保姆负责；恶性肿瘤患者死亡前3天左右，多已严重衰竭或进入昏迷状态，其中7例患者的家属要求在院内放弃治疗，且不进行心肺复苏；另2例患者本人要求放弃治疗并出院，希望在家中安静地“离去”；有5例患者及家属均希望给予“安乐死”。
3 护理体会
3.1 姑息关怀适用范围及护理目标 姑息照护适用于所有威胁生命或潜在威胁生命的慢性疾病（HIV/AIDS、Alzheimer病、癌症、慢性阻塞性肺部疾病、充血性心力衰竭等），在诊断明确时便可提供姑息照护［1］。本组病例中恶性肿瘤患者46例，已全部得到确诊，另27例分别为终末期肾衰竭、呼吸衰竭、终末期心功能衰竭、肝硬化反复上消化道大出血等疾病，多次住院并发展至终末期。对于该类患者，“治愈”已是不切实际的目标，提高生存质量比不惜一切代价延长生命更为重要［2］。使患者明确治疗的目的不是延长生命，而是在剩下的时间里活得舒服和有意义。帮助患者用尽可能最好的方式进行调整，根据特殊的患者背景，为其提供特有的家庭、文化和信仰等需求服务。适当的治疗使患者能够：（1）在疾病期间获得较好的生命质量；（2）为死亡做好准备；（3）保持个性和自尊到生命的结束［3］。
3.2 一般护理措施 护理原则是使症状得到改善和缓解痛苦。疼痛为恶性肿瘤晚期最常见症状，临终前麻醉镇痛剂多已依赖，不应因此而过分限制用药。患者对死亡的到来多有恐惧，夜间不能入睡，适当镇静有利于患者休息，减轻焦虑；长时间不能进食者应予静脉营养支持，有利于体力增加，有进食能力者，护士提供营养调理指导；对卧床时间较长者请家属一起给患者翻身、洗漱等，有助于增加患者与家人的亲情，减少孤独感；晚期因衰竭常合并严重肺部感染，排痰困难，喉间痰鸣，将加重患者恐惧感，适当应用抗胆碱药物，减少分泌物；多数患者唾液分泌减少，出现口干，但不愿饮水，大量补液患者不能接受，且不能解决口干问题，常并发口腔溃疡、真菌感染等，采取定时口腔护理和使用口腔润滑剂可改善症状；较多患者临终前有低蛋白血症、严重营养不良等，皮肤水肿，易发生水疱，内衣宜柔和，防止皮肤破损，静脉用药时应保护好血管，严防漏于皮下。对于恶性肿瘤之外的终末期疾病，根据不同疾病配合医生做好相关基础护理及心理护理。
3.3 心理护理及沟通 本组病例晚期恶性肿瘤患者的家属都已能接受姑息治疗和照护观念，并积极配合。所有患者均知道恶性肿瘤不能治愈，但对其他终末期疾病认知较少，部分患者尚不知疾病已发展至终末期，幻想在条件更好的医院也许能治愈，因而在治疗过程中，症状无明显改善时，对医护人员极度不信任，并怨恨亲属迟迟不转院治疗，此时是否告知患者实情，目前，教材及医疗法规中未明确指出。在日本关于临终关怀的哲学伦理方面认为：通常护士也会发现，大部分患者虽然没有被告之不久于人世的结果，但他们还是知道自己所剩时间不多［4］。向患者及其主要家属传递坏消息非常必要，可使患者及家属全面配合医院治疗，有助于患者及家属真正调整心态，安排好各自生活［5］。此时多与患者沟通，态度诚恳，注意技巧，让患者增加信任，更好地配合护理，特别是恶性肿瘤患者在临终前1～2周，有必要告知本人实情，但应首先征得家属同意，由家属和医护人员一起告知其不能治愈的原因，以免患者对治疗效果不满意而不配合，最后带着遗憾和悲伤心情离开人世，这样做不会违背伦理及法律。本组中5例（6.85%）患者及家属均要求“安乐死”，目前，伦理和法律都不会支持，医院不会满足这类要求，应避免人为加速死亡。
通过以上总结笔者体会到：在基层医院，对该类患者，大多数从上级医院得到了确诊，已错过手术、化疗时机或相关治疗后无效并恶化，住院目的是接受姑息关怀。应鼓励在院内建立家庭式关怀模式，让家庭成员作为照护团队主要成员，并为家属提供方便，鼓励家属参与关怀全过程，而医生、护士仅是团队中的重要成员之一。无家庭成员照护的患者，常烦躁、忧郁，心理上表现为“孤立无援”，护士应体现出更多的关怀，要随时了解患者心理动态，患者有见家庭成员意愿或病情变化时要及时通知家属。值得重视的是：家人对患者的关心和照顾是其他人所不能替代的，既能减轻患者的恐惧孤独感，又能使家属在照料亲人过程中获得慰藉。亲情和关爱在心理治疗中的作用不可忽视，护士的温暖言语有时比药物治疗更能让患者接受，尤其患者对治疗效果不满意时，真诚的沟通能使患者获得自尊、消除敌意，能逐渐接受并配合护理。患者及家属选择放弃治疗、放弃CPR或居家死亡都是符合姑息医学观点的，应予以支持。
【参考文献】
1 李金祥，Robert G.Twycross，Mellar P.Davis.姑息医学.北京:人民卫生出版社，2005，665.
2 李秀梅.终末期病人的姑息护理探讨.中华腹部疾病杂志，2006，6（6）:461.
3 邓春美，李金祥，吴进，等.终末期疾病的精神心理障碍.中国医刊，2005，4（40）:38.
4 倪长江，李静摘，洪军校.对死亡的看法与认识:日本关于临终关怀的哲学伦理基础.国外医学·护理学分册，2003，6（22）:299-封四.
5 蒋梅英.在普通病房实施临终关怀.现代医药卫生，2004，10（20）:924.
作者单位：611830 四川都江堰，都江堰市阿坝州林业中心医院