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【摘要】 目的 为改善营养和免疫状况,减少院内感染发生,以进一步提高临床康复效果。方法 对20例脑卒中后遗症患者经过3个月的营养护理，配合常规药物治疗和康复锻炼。观察总胆固醇、甘油三酯、总蛋白、白蛋白和血红蛋白等营养学指标，检测IgG、IgA、IgM、补体C3及淋巴细胞总数（TLC）等免疫学指标，并临床观察体重、体质指数、腰围、腹壁皮褶厚度及空腹血糖水平变化、氮平衡测定。结果 患者的全身营养和免疫状况得以改善，表现为体质指数（BMI）增加，免疫球蛋白（Ig）和补体C3水平提高，使院感发生率大大减少，神经缺损功能明显改进，其中6例瘫床患者能借助杖、拐步行10 m以上距离。结论 脑卒中后遗症的营养护理，能有效改善患者的营养和免疫状况,减少院感发生,从而进一步提高临床康复效果。
【关键词】 脑卒中后遗症；营养学；护理
在临床护理中发现,脑卒中后遗症患者常有不同程度的进食障碍,而由于疾病同时消耗的增加,因此很容易发生营养不良。据文献报道［1］发生率可在8%～35%,因此对脑卒中患者做好营养护理十分重要。我科对20例脑卒中后遗症患者针对病情，进行分析，分别进行相应的营养支持，有效改善了患者的营养和免疫状况,减少院感发生,进一步提高临床康复效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004～2006年浙江大学医学院附属第一医院城站院区共收治了脑卒中后遗症患者20例,男17例,女3例,脑梗死16例,脑出血4例,合并高血压12例,合并糖尿病6例,合并冠心病8例。年龄最大88岁,最小72岁。
1.2 进食情况 由于意识障碍导致不能进食者4例,神志清楚由于咽喉肌运动障碍导致吞咽困难者9例,其余7例患者虽吞咽功能正常,但由于肢体或面部瘫痪、感觉异常、视野缺损等不同程度地影响患者进食,具体进食时坐不稳,盘子里操作困难,把食物送进口里、张口或闭口、食物在口里咀嚼等各个步骤有障碍,其中由于心理因素及躯体的不适而均有不同程度的食欲下降。
1.3 营养支持的途径 吞咽正常者均鼓励从口进食,吞咽困难、不能进食者给予管饲肠内营养,对于胃纳下降、进食少的患者均给予不同程度的肠外营养支持。
1.4 营养状况的评估 笔者根据血总胆固醇、甘油三酯、总蛋白、白蛋白和血红蛋白等营养学指标，检测IgG、IgA、IgM、补体C3及淋巴细胞总数（TLC）等免疫学指标，并临床观察体重、体重指数、腰围、腹壁皮褶厚度及空腹血糖水平变化、氮平衡测定等来评估患者的营养状况。
2 护理
2.1 对于能从口进食者
2.1.1 创造良好的进食环境 病室清洁、空气流通、温度适宜、无臭味、食具清洁均可促进患者的食欲,增强其消化功能。
2.1.2 心理护理 强烈的情绪如焦虑、忧郁、恐惧等可抑制消化功能。护士应主动观察其心理状态,做好心理护理,消除以上的不良情绪,使患者以愉快的情绪进食。
2.1.3 根据患者的病情特点、吞咽情况选择合适的饮食种类 对于年老体弱、发烧、消化功能不良者应选用半流质或流质饮食;对于合并有高血压者应选用低脂低盐饮食;对于合并糖尿病者则应选用低糖饮食,并向患者和家属做好饮食指导,使其能自觉配合。
2.1.4 营养知识问卷调查 每两周举办一次健康教育讲座。
2.1.5 多巡视病房 责任护士餐前深入病房,床边指导膳食结构调整并提供自制的营养匀浆作为必要的辅食添加（400～600 ml/d）。营养匀浆是由院营养师将胡萝卜、西红柿、猪肝、蛋清和黑鱼按一定比例新鲜配制而成。
2.2 肠内营养的护理
2.2.1 营养液 有配制的混和奶、匀浆混合液及肠道混合液（包括要素膳、非要素膳、安素、富力康）。特殊患者需特殊配方。
2.2.2 补给途径 可根据病情及不同需要选择,如鼻胃、鼻十二指肠或鼻空肠管饲,对管饲时间超过6周者可用胃造口管饲或空肠造口管饲。临床最常用的为鼻胃管饲。
2.2.3 补给方法 营养液常用间隙输入法或持续输入法，间隙缓慢滴注喂养每天4～6次，每次30～60 min，持续输入在输入泵控制下保证稳定的流速，可允许营养液在小肠内充分吸收。胃肠功能良好者,笔者选用分次投给法,将营养液用注射器缓慢注入胃内,每次150～200 ml,每日6～8次。
2.2.4 容量、滴速、温度 成人每日用量为2000～3000 ml,滴速由50 ml/h渐增至120 ml/h,温度为30 ℃～40 ℃。
2.2.5 肠内营养并发症（护理问题） （1）腹泻：由于输入速度过快或不能耐受乳糖、脂肪和营养液的渗透压引起,一般通过调整输入速度或喂养类型可减轻症状,必要时给予止泻剂。为避免由于细菌污染或使用输液装置引起的腹泻,打开的溶液在24 h内使用,装置应每天更换。（2）胃内大量潴留：指每次喂入后1 h,用空针筒抽出胃内容物超过喂入量的一半,如有潴留应减慢输入速度。（3）水、电解质平衡改变：由于机体缺乏足够的液体摄入而脱水或机体不能忍受过多的葡萄糖引起高血糖,导致渗透性多尿。应密切监测血糖、电解质等生化指标,准确记录24 h进出量,并每日测体重一次,有助于早期纠正水、电解质失衡。（4）潜在气体交换受损：由于吸入喂养液至肺而引起,应经常检查饲管位置及胃内潴留量,患者取平卧位,床头抬高30°,营养液输入后30 min内避免给患者做任何需要平躺的治疗。
2.3 肠外营养的护理
2.3.1 营养液 蛋白质与氨基酸、电解质、维生素、微量元素、胰岛素、脂肪乳剂。
2.3.2 营养液的配制 营养液配制必须严格按照无菌技术进行操作,将脂肪乳剂与氨基酸和葡萄糖各种营养物质混合在一个无菌输液袋内,这样可以减少感染机会,并节省时间,对静脉也有一定的保护作用。
2.3.3 穿刺置管的护理 每日观察穿刺部位有无肿胀及感染体征,穿刺部位局部每日消毒一次,消毒后更换敷贴,每天滴注完毕后用肝素稀释液5～10 ml封管。
2.3.4 输注速度的控制 胃肠外营养的输入必须维持24 h,以获得最佳的营养吸收,防止高血糖或低血糖的发生,不能随意加快输入速度,否则易发生尿糖伴渗透性利尿。
2.3.5 预防并发症的发生 输液过程中应注意多巡视,注意无菌操作,防止感染及导管并发症的发生,做好生化监视,密切观察,预防代谢性并发症如高血糖、水电解质紊乱等。
3 讨论
在临床实际工作中经常能看到,老年脑卒中后遗症患者久卧病床，陪护者又缺乏现代营养学知识,喂养不当,导致这些患者全身营养状况较差及免疫功能低下,容易并发各种感染（尤以肺部感染多见）,致使这部分老年患者神经功能康复迟滞。为此，笔者将营养疗法引入传统康复治疗领域，用于辅佐老年脑卒中后遗症患者后期神经康复治疗，以期提高临床康复效果，减轻致残程度，提高生存质量。我科通过对这20例脑卒中后遗症患者经过3个月的营养护理，配合常规药物治疗和康复锻炼，使得患者的全身营养和免疫状况得以改善，表现为体质指数（BMI）增加，免疫球蛋白（Ig）和补体C3水平提高，使院感发生率大大减少，神经缺损功能明显改进，其中6例患者能借助杖、拐步行10 m以上距离。由于本文例数较少，疗程尚短，有待进一步积累和完善资料。
【参考文献】
1 陈跃,章巧云,王九姣,等.营养干预辅佐治疗老年脑卒中后遗症患者的疗效观察.中华物理医学与康复杂志,2005,27:36-39.
（本文编辑：丁 林）
作者单位：310009 浙江杭州，浙江大学医学院附属第一医院城站院区干部病房