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【摘要】 本文报道了1例复发性听神经瘤术后并发肺部感染患者的护理体会。笔者认为术后重点观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化是关键，尤其是意识和呼吸的变化。同时加强管理，严格消毒隔离制度，做好患者口腔护理、基础护理、心理护理，可使患者的感染得到控制，肺部情况改善。
【关键词】 突发性听神经瘤；肺部感染；护理
2007年2月我科收治1例复发性听神经瘤术后并发肺部感染的患者，经综合治疗、精心护理，病情逐渐好转，现报告如下。
1 临床资料
患者，男，33岁。因听神经瘤术后复发，择期在全麻下行右侧脑室外引流＋右侧复发性听神经瘤显微切除术。术后第二天患者突发脑疝，急诊行气管切开术，并在全麻下行后颅窝探查＋血肿清除＋减压术。术后因患者脑干功能差、术前即存在后组颅神经损伤，咳嗽反射差、排痰困难，肺部感染较重，痰培养可见铜绿假单胞菌、短黄杆菌、鲍曼不动杆菌、白色假丝酵母菌，予加强气道护理，抗感染治疗，肺部CT示肺部情况逐步改善，术后第23天转至普通病房。
2 护理
2.1 病情观察与体位 肿瘤位于后颅窝、桥小脑角，靠近脑干、解剖关系复杂，加之患者曾2次行听神经瘤切除术，组织粘连严重，手术难度大，时间长，因此术后严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化是关键［1］。尤其是呼吸和意识的改变，随时可出现呼吸、循环衰竭。术后予重症监护，测量生命体征、意识、瞳孔、肢体活动15～30 min/次。取健侧侧卧位，术后24 h内禁止头部移动，以防脑干突然移位而引起呼吸心搏骤停。24 h后可翻身但头部移动应非常小心，并保持头部与躯体同时转动。搬动患者时动作必须轻柔平稳，需一人双手托住患者头部，防止颈部扭曲或震动。术后第二天突发脑疝，意识加深，给予脱水治疗，急诊行气管切开术，并在全麻下行后颅窝探查＋血肿清除＋减压术，呼吸机辅助呼吸。由于患者脑干功能差，中枢呼吸功能不全，多次试脱机，呼吸慢8～10次/min，血氧饱和度低70%～80%，予继续呼吸机辅助呼吸，并予纳洛酮8 mg每日2次静滴，兴奋呼吸中枢改善脑功能，术后第16天意识逐渐恢复，呼吸功能改善，成功脱机。
2.2 气道护理 患者因意识障碍，咳嗽反射差，尤其是建立人工气道后呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎。及时行气管切开，保持呼吸道通畅，加强气道护理是防止肺部感染的最有效措施。
2.2.1 在呼吸机使用过程中，经常观察呼吸机管道衔接是否紧密，有无漏气，氧气管道有无扭曲。经常检查患者的生命体征、血氧饱和度、血气分析等指标，据监测结果及时调整呼吸机参数。经常肺部听诊，评估气道情况。当肺部啰音、血氧饱和度突然下降时必须及时吸痰。患者咳嗽反射差，可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发患者咳嗽反射，促进排痰。吸痰前先翻身拍背，方法是：取侧卧位，叩击时手指并拢，呈掌心空虚杯状，力度均匀，以使黏液分泌物松动，有利于痰液排除，彻底吸净。当PaO2>70 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg，各项监测指标接近正常范围时，可考虑脱机。脱机前应向患者做耐心细致的思想工作，因为较长时间应用呼吸机，患者已产生心理依赖。可让患者模仿护理人员的呼吸，指导呼吸时尽量把呼吸加深，频率控制在16～18次/min，训练时间20～30 min/次，2次/d，以锻炼呼吸肌。并指导患者深呼吸后做咳痰动作。
2.2.2 加强气管切开护理，行气管切开护理3～4次/d；行雾化吸入6次/d；并采用微量泵控制持续气道湿化，4～6 ml/h，或根据气管内痰液黏稠度作适当调整。定期留取痰标本送培养，并根据痰培养结果选择敏感抗生素。
2.2.3 严格消毒隔离制度，呼吸机管道保持无菌，每24 h更换。及时倾倒积液瓶，并保持积液瓶向下，避免呼吸回路中的冷凝水误吸。氧气湿化瓶每24 h更换，加无菌蒸馏水。雾化吸入管道专用，每24 h消毒。保持室内空气流通，定期进行空气及地面消毒，严格控制探视人员。
2.3 口腔护理 有报道提出下呼吸道感染最主要的发病因素是口咽部定植菌误吸［2］。常规行口腔护理2次/d，并用无菌吸痰管吸净口腔积留清洗液，防止误吸，口腔分泌物多时应及时吸出。术后第16天查体，可见舌头上有白色的分泌物，留取标本送检，为白色念珠菌生长，予酮康唑0.4 g+生理盐水250 ml反复漱口，一次量用2～3天后逐渐好转。
2.4 饮食护理 营养支持 患者吞咽反射差，应将患者安置为避免误吸的体位，抬高床头，头偏向一侧，以利于静脉回流，肺部通气。尽早下胃管，鼻饲饮食，鼻饲前翻身拍背，吸净呼吸道分泌物，并检查胃管是否在胃内，确认后方可注入食物，进食速度宜慢，少量多餐，鼻饲后给予半卧位30～60 min，以利于胃排空。给予高热量、高蛋白、高维生素有效的营养支持，并配合静脉营养，可提高机体抵抗力，对控制感染十分重要。
2.5 肺部理疗 肺部理疗可调节体内各系统功能，促进新陈代谢，增加组织的修复和再生功能，降低毛细血管的通透性，改善支气管肺炎的血液循环与上皮营养状态，促进肺部渗出物的吸收和啰音的消失。
2.6 基础护理 肢体功能锻炼 患者左侧肢体偏瘫，于每2 h翻身一次，并检查受压部位，保持皮肤干燥清洁。病情平稳后可进行肢体功能锻炼，以防肌肉萎缩，关节痉挛，保持肢体运动功能。操作时动作应轻柔、缓慢、有节奏，活动范围应达到最大生理范围。
2.7 心理护理 由于疾病的影响，患者存在不同程度的心理恐惧、焦虑等。一切护理操作应熟练、准确，使患者产生信赖感，以缓解紧张情绪。给予患者尽量多的关心、安慰，可经常询问有无不适或需求。患者因气管切开，难以正常地交流，予采用小黑板，患者逐渐心态平和，能很好地配合治疗和护理。
【参考文献】
1 段杰.神经外科护理.北京：科学技术文献出版社，2001，124.
2 顾克菊，高云.重症监护病房获得性感染的监测与预防.实用护理杂志，2003，19（1）：49.
（本文编辑：江 宇）
作者单位：400038 重庆，第三军医大学附属西南医院全军神经系统疾病微创诊治专科中心