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【摘要】 手术是治疗后腹膜腔肿瘤的有效方法，由于在后腹膜腔内生长长达25年，重量达22 kg，10年前曾行剖腹探查术，因包块巨大，位置深且来源不明未能完成包块切除即关腹。手术方式复杂，患者创伤大，患者心理压力大，做好患者的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。术前制订周密的护理计划，术中密切配合，术后做好气管插管护理及基础护理，预防和减少各种并发症，加强出院指导，合理调节饮食结构，劳逸结合，逐步恢复日常劳动，是巨大腹膜腔肿瘤围术期护理的关键。
【关键词】 巨大肿瘤；围术期；护理
后腹膜腔的肿瘤在临床较常见。但近期我院收治了1例在后腹膜腔内生长长达25年，重量达22 kg的肿瘤患者，在临床实属鲜见。为此我们专门成立包括妇科、外科、麻醉、护理、心内、呼内及ICU等各专业的专家治疗组，针对该患者的围术期每一环节可能出现的问题进行详细分析、提出具体的个体化的可行性处理及预防措施，并为该患者成功进行了手术，术后恢复良好，达到了满意的预期治疗效果，现将围术期的护理报告如下。
1 临床资料
患者，女，46岁，腹部渐进性膨隆25年，于2007年3月12日收住我院。10年前曾在某医院因腹部包块做诊断性穿刺，穿刺液为米汤样浑浊液体，诊断为卵巢囊肿遂行剖腹包块切除，开腹后因包块巨大，位置深且来源不明未能完成包块切除即关腹。患者在这期间月经、饮食及大小便未见异常。术后7年顺产一男婴。包块逐渐增大，阻挡下行视野，不能正视脚尖，行动困难。查体：T 36.5 ℃，P 82次/min，R 16次/min，BP 120/76 mm Hg,RBC 3.05×1012/L,HCT 31.6%,身高155 cm，体重63.5 kg。发育正常，营养极差，骨瘦如柴，神志清晰，步履艰难，查体合作。腹部极度膨隆，腹壁静脉曲张，可见肠型及蠕动波，腹围110 cm，扪及一包块剑突下缘至耻骨联合58 cm高，质地软，形态规则，肝脾未扪及。肠鸣音正常。静脉肾盂造影，左肾不显影，右肾功能正常。CT提示：腹腔内巨大囊性肿块（32 cm×28 cm×51 cm），与下腔静脉、腹腔动脉有细小间隙，未见局部淋巴结肿大，右肾形态正常，未见左肾影，脾脏增大。X线胸片示膈肌抬高，肺纹增多。心肺功能、心电图、肾功能、肝功能、电解质未见明显异常，肿瘤抗原检测阴性，大小便常规正常，O型血。术前临床诊断为后腹膜腔极巨大肿瘤，畸胎瘤可能性大。经术前充分的准备，于2007年3月17日在全麻下行腹腔巨大肿瘤切除术，成功切除重达22 kg的腹腔极巨大肿瘤。病理诊断后腹膜畸胎瘤。住院16天，痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理 我们组织病房、手术室及ICU护士分析本病例特点，制定了周密的护理计划。在人力、物资方面做了充分准备。术前充分评估患者渴望解除疾病痛苦的急迫感、对相关术前检查和即将施行手术的恐惧感的复杂心理情感，及时采取相应的心理疏导和护理措施。使患者了解术前检查的必要性，护士陪同患者顺利完成相关检查。术前针对该患者的特殊性腹部包块极其巨大，自我行动困难，卫生状况差、消瘦，贫血，协助患者清洁全身皮肤、头发、更衣。安排易于消化富含营养的食物，根据医嘱静脉补充必要的营养。特别是术前一日巡回护士访视，向患者及其家属介绍手术的重要性、注意事项、详细解答患者的各种疑虑，使患者能够正确对待疾病，增强战胜疾病的信心和对医护人员产生信任感，以良好的心态，稳定的情绪来更好地配合次日手术。
2.2 术中护理 患者长期慢性腹压增高，循环系统处于相对病态平衡状态，开腹及瘤内容抽吸减压，被挤压大血管及广泛毛细血管床开放，血液重新分布，回心血量减少导致血压下降、心律失常，甚至心脏骤停。肺减压所致肺水肿。手术室内准备各种常规药品及抢救药品，同型红悬10 u，血浆1 000 ml；除颤仪、呼吸机、高频电刀、加压输血器处于备用状态；考虑肿瘤有可能与大血管粘连，分离时有可能导致大出血，准备了血管外科器械及血管补片等。准备输尿管镜用于术中寻觅输尿管困难时置管。备用了无菌小沙袋（400～500 g），用于根据术中情况回填腹腔，以免因腹压下降引起血压骤降。预计手术时间长达6 h左右，创面大，为尽量减少术野体液的蒸发，调控手术室温度在20 ℃～24 ℃,湿度在50%。准备棉垫保护骨突出部位，预防褥疮。严格控制人员的移动，以减少人为污染。该手术是在全麻下进行，做好基础护理，防止电烧灼皮肤。记录有创血压和中心静脉压及心电监护仪显示数据变化，严密观察面色、肢端循环、每小时尿量、输入液体及血液制品量等，保持深静脉输液通畅并随时报告异常情况和台上医师所需了解的数据。手术时以100 ml/min控制性囊内容减压，发现患者的血压波动超出正常范围，停止手术和腹腔加压，大静脉快速输液输血扩溶和药物辅助，等待机体适应减压后的循环调节平衡。其间3次停止手术，分5次减压，放出囊液16 500 ml后，完整切降包块，囊液及包块重达22 kg，充分的器械、物质的准备和按医嘱准确及时完成输入O型红悬11 u，血浆1 000 ml，冷沉淀2个治疗量，菲克雪浓1 500 ml，长源雪安1 500 ml,平衡液1 500 ml，0.9% NaCl 250 ml+头孢哌酮2 g，确保手术的顺利进行和患者生命体征平稳。手术结束带气管插管送回ICU。
2.3 术后护理 严格按执行各项医嘱，密切观察病情、呼吸机辅助呼吸、生命体征变化，记录心电监护，有创血压（TBP）及中心静脉压（CVP）持续监测数据，并注意观察伤口敷料渗出情况等，有异常及时报告医师处理。注重并发症的预防及护理，做好术后气管插管护理，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，保持床面平整，无渣屑防止褥疮发生等。做好患者的皮肤护理及基础生活护理，防止局部潮湿刺激。恢复饮食后，指导患者进食高纤维素、高维生素，高蛋白易消化饮食，保证能量供应，保持大便通畅。
2.4 做好出院指导 由于患者体弱，长期处于负荷状态，应注意防步态不稳摔伤，合理调节饮食结构，劳逸结合，逐步恢复日常劳动。
（本文编辑：宋 青）
作者单位：646000 四川泸州，泸州市人民医院