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【摘要】 目的 探讨胸膜外一期后路全脊椎切除加椎体重建内固定术治疗胸椎肿瘤的围术期护理对策。方法 对采用胸膜外一期后路全脊椎切除、360°环脊髓减压，同时进行后路椎体重建内固定进行治疗的18例胸椎单脊椎肿瘤患者，分析其围术期护理问题，以制定针对性的护理策略。结果 18例患者经过正确有效的护理，无护理并发症发生，均顺利康复出院。结论 正确有效的围术期护理有利于提高患者的手术耐受力，预防术后并发症，对术后早期康复具有重要意义。
【关键词】 胸椎；脊柱肿瘤；全脊椎切除；脊柱重建；护理
转移性肿瘤的发病率呈增长趋势，约5%的肿瘤患者发生脊柱转移［1］，而胸腰段肿瘤约占脊柱转移性肿瘤的80%以上［2］。应用肿瘤刮除、植骨或部分切除等传统的手术方法难以彻底清除肿瘤，存在较高的复发率。随着对脊柱肿瘤认识的提高和治疗方法的不断进步，全椎体整块切除术被证实能显著降低局部肿瘤复发率，且逐步被广大医师所接受，手术方法有前后路一期或分期全椎体切除术和一期经后路全椎体切除术两种。我院2003年5月～2006年6月对18例胸椎单脊椎肿瘤患者采用胸膜外一期后路全病椎切除加椎体重建内固定治疗，疗效满意，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例患者中，男11例，女7例，年龄24～72岁，平均49.8岁，全部病例术前通过X线、CT、MRI检查确认单脊椎受累，同位素99mTc-MDP全身扫描未见其他骨骼受累。其中胸椎原发肿瘤12例，包括骨巨细胞瘤3例，骨母细胞瘤2例，血管瘤3例，骨肉瘤2例，脊索瘤1例，软骨肉瘤1例；转移瘤6例（术前已切除原发病灶或同期切除病灶），主要包括乳腺癌2例，肾癌2例，甲状腺癌1例，肺癌1例。
1.2 手术方法 体位及切口：采用全身麻醉，取俯卧位以病椎为中心后正中切口，充分显露病椎及相邻的脊椎棘突、椎板及病椎两侧的肋骨，首先于受累脊椎上、下方各两个椎体的椎弓根安置椎弓根钉，行后路椎弓根钉棒系统内固定重建脊柱稳定性；显露肋骨、肋间神经和血管，并切除病椎两侧的肋骨各3～5 cm，钝性分离胸膜并向前推移，显露病椎椎体两侧和前方，行胸膜外一期经后路全脊椎大块切除术，360°环脊髓减压，同时对良性肿瘤进行前路填充自体骨钛网支撑，恶性肿瘤采用含阿霉素的骨水泥钛网支撑。在此过程中，将肋间动脉及其分支，尤其是分布到受累病椎的血管分支进行结扎或电灼。本组病例应用中华长城6例，TSRH 8例，CD 4例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 肿瘤患者承受的心理压力较大，对手术疗效和自身康复均有不同程度的怀疑。因此，术前应向患者耐心细致地做好心理护理，简单介绍手术方式和我院以往所取得的治疗效果，并营造良好的家庭气氛，增强患者对康复的信心。对恶性肿瘤患者还应注意医疗保密性。
2.1.2 完善术前准备 因手术创伤较大，术中出血多，加之恶性肿瘤的慢性消耗，基础情况差，对患者术前要进行充分的准备。除了配合医生完善各项检查外，纠正营养不良很重要，特别是恶性肿瘤术后需要辅以放疗、化疗等，正确指导患者选择合理膳食，以增强手术的耐受性。术前还应保证血源充足，以备术中大出血时急用。
2.1.3 加强皮肤护理 本组患者术前均有不同程度脊髓受压症状，并有大小便功能障碍。患者容易出现褥疮延误手术时机或增加术后切口的感染机会。我科根据其皮肤情况及自理程度进行了褥疮评估后，制订了不同的皮肤护理措施，如每2 h翻身1次，保持皮肤干燥、清洁，运用海绵垫圈腾空易受压部位，卧气垫床等防压器具对皮肤进行有效保护。
2.1.4 呼吸训练 全麻后特别是术后较长期卧床容易引起肺不张或坠积性肺炎，危及生命，因此术前应加强肺功能锻炼，增加肺活量，减少术后并发症。由经管护士专门指导患者进行有效咳嗽练习，呼吸操锻炼：缩唇呼吸，膈肌呼吸，反复吹气球或向水瓶内吹气泡，每日5次，每次10 min。
2.1.5 术前排便练习护理 指导患者练习床上大小便，以减少或避免术后发生尿潴留或便秘的可能性。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 由于手术时间长，平均200 min，加之肿瘤组织血运丰富，术中失血量较大，平均2000 ml，术后应去枕平卧6 h，予以心电监护及氧气吸入2～3 L/min，密切观察脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化直至平稳。保持输液通畅，出现失血性休克时，立即给予输血、补液等治疗。
2.2.2 保持有效引流 本组患者均于切口处放置负压引流球。术后应妥善固定引流管，防止脱管或连接不紧，保持引流通畅，每小时挤压引流管1次，防止血块堵塞管道，避免引流管打折扭曲。注意引流管与引流球衔接处是否打折。翻身时妥善固定引流管，防止脱出或受压。密切观察引流液的颜色、量、性质并做好记录。
2.2.3 神经系统症状的观察 由于脊柱稳定性的重建主要依靠内固定器加充填物，恶性肿瘤多采用含阿霉素的骨水泥钛网支撑，因此应注意术中骨水泥及其热力对神经和脊髓的压迫和损伤作用［3］。另外，术中牵拉也可造成脊髓、神经根水肿，导致双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍等一系列神经系统症状。术后检查患者四肢感觉运动是否存在，及四肢感觉、运动恢复情况，并与术前相比较。密切观察双下肢趾端血运和活动，密切观察肢体的温度、颜色和足趾的感觉活动情况，观察排尿、排便情况并及时记录。本组有9例患者术后主诉肢体麻木感加重，经20%甘露醇250 ml每日2次静脉输入，术后3～4天减轻，术后1周消失。
2.2.4 观察切口情况 密切观察切口渗血、渗液情况，保持切口敷料的干燥，如渗血过多或敷料污染时，及时更换以防切口感染。
2.2.5 预防并发症 （1）卧床期间定时翻身，按摩受压部位，以防褥疮发生。全病椎切除后会对脊柱的稳定性造成一定的影响，翻身方法尤为重要。搬运患者时注意保持脊柱水平位，防止扭转。翻身时务必使脊柱在一条轴线上，不可扭曲，以保持脊柱的稳定，减少脊神经的损伤，避免内固定松动，致手术失败。后期可由护士教会家属正确翻身或移动的方法；（2）预防肺不张，由于全麻药物和气管导管刺激，呼吸道分泌物增多［4］，手术后采取平卧位，不宜过早采取半卧位及坐位。患者咳嗽无力加之切口疼痛，不敢咳嗽，所以术后容易继发肺部感染。术后生命体征平稳后，继续吹气球和吹气泡训练，减少气道阻力和无效腔。鼓励患者做有效咳嗽和深呼吸，一手按压切口，一手按压腹部协助连续轻声咳嗽，由经管护士在一旁指导和协助，以增加患者的安全感。同时给予雾化吸入每日2次，稀释痰液；（3）术后导尿管要进行夹闭训练，有尿意时松夹排尿，排完尿后再夹管，预防尿失禁；（4）定期膀胱冲洗和尿道口擦洗护理，尽早拔除导尿管，保证每日水的入量，防止泌尿系的感染。
2.2.6 功能锻炼及康复指导 术后肢体功能的恢复是患者提高生活自理能力的关键。术后绝对卧床休息2周，卧床期间保持脊柱稳定的同时活动双下肢，肢体按摩，早期被动及中后期主动屈膝屈髋运动，增强肌力，预防肌萎缩和下肢静脉血栓的形成，为离床活动做好准备。术后第3天拔除引流管后，当疼痛减轻时指导患者床上做四肢伸屈运动，扩胸运动，肩关节，腕关节活动，双下肢直腿抬高锻炼及踝关节背伸背屈锻炼，以增强四肢肌力及关节的灵活性。每次20～30下，每日3～4次，循序渐进，以不疲劳为标准。如术中内固定坚强，术后第5天可协助患者取半卧位，若患者无头晕、恶心等不适，再协助患者床上坐起。1个月后可协助戴支具背心或腰围短暂下床活动。
2.2.7 放、化疗的护理 对于恶性肿瘤患者术后3～4周开始辅助放、化疗护理，以杀灭残存的癌细胞和卫星灶，延长患者的生存时间。
2.2.8 出院指导 患者大部分康复锻炼时间将在医院外进行，故医护人员应在患者出院前制订详细的康复锻炼计划及注意事项，向患者及家属仔细讲解并示范，使患者出院顺利康复，应注意以下几点：（1）为预防内固定脱位或折断，6个月内避免做上身前屈动作，上肢禁止提拉重物，减少脊柱活动；（2）加强腹背肌的运动，腹部收缩运动时紧缩下腹及臀部肌肉，5 s后放松恢复原来姿势；（3）带保护性支具背心固定6个月以上；（4）定期复查。
3 小结
针对胸椎单脊椎肿瘤采取胸膜外一期后路全脊椎切除术能明显减少对胸腔脏器的干扰，术后恢复快，从而使更多的患者能耐受此手术。尤其是此手术使肿瘤切除更彻底，降低了术后肿瘤局部复发率。针对本组病例的护理，我们体会到手术前做好心理护理，提高心理耐受能力，加强皮肤护理，营养支持，指导呼吸训练及大小便训练，是术后早期康复的基础。因术中出血较多及处理椎体时暴露有限，术中对脊髓碰触的机会较大，术后密切观察生命体征及神经系统的变化很重要，同时要做好引流管和切口的护理。全病椎切除使脊柱的稳定性受到了一定的影响，正确的翻身保证脊柱的稳定性很关键，同时预防各种术后并发症的发生，指导患者进行有效的功能锻炼，出院前予以仔细的康复指导等一系列周密详细的护理可以大大缩短患者住院的时间和费用，取得满意的治疗效果。
【参考文献】
1 O’ Connor M,Currier B.Metastatic diseases of the spine.Orthopiedics,1992,15:611-620.
2 Brihaye J,Koka A,Bensanan M,et al.The management of spine epidural metastatases.Adv Tech Stand Neurosurg,1988,16:121-176.
3 叶招明，陶惠明，杨迪生，等.胸腰段脊柱转移性肿瘤的外科治疗.中华骨科杂志，2003，23（1）：22-28.
4 李学增.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1994，79.
（本文编辑：高 洁）
作者单位：430030 湖北武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科