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【摘要】 手术切除病灶是鞍区肿瘤治疗的主要方法。早期发现和处理并发症至关重要。了解并发症的原因及临床表现,术后密切观察病情,进行针对性的治疗护理,可有效提高手术成功率。
【关键词】 鞍区肿瘤；护理要点
Postoperative nursing on sellar area tumor
SU Dan,ZHANG Xue-mei.Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University.Beijing 100050,China
［Abstract］ Surgical excision is the primary method to treat sellar area tumor.Early adopting the corresponding treatment and nursing measures，aim at the postoperative complications of the easy emergence，is the key of increasing the curing rate and promoting recovery from illness.To know the cause of complication and clinical features,observe the patients closely after operation and adopt pointing treatment and nursing can improve success rate of operation effectively.
［Key words］ sellar area tumors；nursing points
鞍区肿瘤主要包括各种类型的垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、视神经胶质瘤、异位松果体瘤等。手术切除病灶是治疗的主要方法。术后仔细、详实的观察及专业的护理是患者痊愈的重要保证。本文总结了鞍区肿瘤的术后观察与护理要点。
1 临床资料
2007年1月1日～7月31日北京天坛医院共收治鞍区肿瘤手术患者250例，男113例，年龄9～78岁，女137例，年龄7～76岁。
2 术后观察及护理要点
2.1 患者的体位 （1）术后麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向健侧,以利于呼吸道分泌物的排出;清醒后血压正常者头部抬高15°～30°,此体位患者头、颈、胸在同一斜面,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,改善脑循环代谢,是开颅手术患者的最佳体位［1］。昏迷伴呕吐者宜取侧卧位或侧俯卧位以防误吸;昏迷伴舌后坠者向前轻托下颌角,将头转向一侧、后仰,以确保呼吸道通畅。（2）垂体瘤患者经蝶手术麻醉清醒后取半卧位,床头抬高40°～50°［2］,减少颅内血液回流,减轻头部充血,便于口鼻腔分泌物向下流出,同时可使颅内组织借重力作用向下压紧硬脑膜切口处,利于愈合和减少脑脊液漏的发生。
2.2 生命体征及神志瞳孔的观察
2.2.1 颅内出血 是术后早期最严重的并发症。意识的改变提示病情的变化。因此，术后早期，应对患者的生命体征、神志、瞳孔进行24 h监测。如出现头痛、呕吐、意识改变（如神志由清转为嗜睡或昏迷；或术后昏迷加重；一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失、呼吸深慢、脉率减慢、血压升高一侧肢体瘫痪;头部引流量增加,颜色加深或鲜血样），在报告医生的同时,以20%甘露醇100～200 ml 快速静脉滴注脱水治疗,并做好急诊手术准备。
2.2.2 视力视野障碍 由于鞍区肿瘤的特殊位置，术前患者就可能存在视力视野的障碍，甚至因肿瘤对视神经的压迫而导致失明及瞳孔散大。因此，术前应详细了解患者的视力视野情况，以免术后造成错误判断［3］。鞍区肿瘤术后脑及视神经水肿，视神经受压或手术牵拉、损伤视神经，均可导致患者视力视野障碍加重。术后及时、准确观察视力、视野的变化（术后3天内观察视力和视野,每4 h 1次）,并且与术前进行详细的对比,及时发现问题,及时处理。对患者做心理安慰、解释，一般用药后都可恢复。帮助患者树立信心。同时将患者的日常生活用品放在患者视力好的一侧，方便拿取。同时要防止患者烫伤、摔伤等意外发生，保证患者安全［4］。
2.3 尿崩症的观察及护理
2.3.1 严格观察出入量 由于鞍内、鞍上肿瘤可能对下丘脑有不同程度的影响,易造成尿崩症,因此术后患者均应留置尿管,以利于观察尿量的变化,应记录每小时尿量。每小时尿量>250 ml,每日尿量>4 000 ml,尿比重<1.005。应视为发生尿崩症［5］。多在术后1～2天发生。护理上严密观察尿量的变化,详细记录每小时尿量,每24 h测量尿比重。症状较轻者可嘱多饮水,增加补液量,若每小时尿量>250 ml,持续2 h以上时可给予静脉滴注垂体后叶素或口服弥凝片,根据尿量调整药物剂量,将尿量控制在正常范围。同时密切关注水电解质的变化,每日2次检查血电解质,发现异常及时处理。尿崩症患者可能由于血容量不足而出现少尿甚至无尿,应结合中心静脉压观察,及时补液,避免将尿崩导致尿少的患者当作急性肾衰竭来严格限制入液量［6］。
2.3.2 补液速度与途径 根据前1 h尿量决定补液速度,对尿量达500 ml/h患者要采用多条静脉通道补液,因此要根据患者尿量随时调整补液的速度,若补液速度过慢要增加补液通道。使用抗利尿剂后尿量减少时,要及时减慢补液速度。所有患者均置鼻饲管,一部分液体采用鼻饲补充［7］。
2.4 脑性盐耗综合征（CSWS）的观察与护理
2.4.1 发生机制 目前发生机制尚未完全清楚。最早Peters等认为,颅脑疾病后,脑功能紊乱影响了肾小管对钠离子的重吸收,导致钠和体液大量丢失。近年来心房利钠多肽（ANP）的发现,被认为是CSWS发病的主要原因,其机制是ANP竞争性抑制肾小管上的ADH受体,造成尿中流失大量的钠盐。ANP正常存在于心脏心房肌内,在脑中的浓度仅为心脏的万分之一,但有证据表明中枢神经系统能通过肾上腺素能或胆碱能因子直接调节心脏ANP的分泌。Diringer等推测ANP水平的上升和神经对肾脏的直接作用共同导致了CSWS［8］。
2.4.2 脑性盐耗综合征的临床表现 尿量不增多或稍增多，尿比重正常或高于1.010，尿钠含量增高，血清钠氯均低于正常水平，血钾也随之降低。低钠血症，可造成细胞水肿，引起脑水肿，表现为中枢抑制症状，倦怠、无力、精神萎靡、嗜睡、头痛、呕吐，严重则出现昏迷［9］。
2.4.3 此类患者应严密监测尿量、尿比重及电解质变化 记录24 h出入量，尿比重正常而血钠稍低的症状不明显者，应跟踪观察血钠变化，早期做出诊断［10］。控制患者每天液体摄入量，一旦确诊为盐耗综合征，对可口服者，指导患者适量饮水，需静脉补液者，严格控制输液量，每天不超过1500 ml，限制饮水，经补钠治疗后，注意尿量，若逐渐减少或接近正常时，可放松饮水限制。及时补钠补氯，轻度低血钠者，可口服食盐，每日10 g以上，有症状已为中度以上缺钠，静脉输入高盐，开始150 ml/d，血钠接近正常后，即可停药。在用药过程中，避免过快及渗入皮下引起坏死。加强营养，鼓励患者多食高热量、高蛋白、高维生素、偏咸的食物，呕吐频繁者，给予适当的镇吐药物［11］。
2.5 下丘脑损害及垂体功能低下的观察及护理 下丘脑损害患者表现为意识障碍、高热、水电解质平衡紊乱等。张如奕［12］等认为，患者术后出现难以解释的精神状态，常是出现下丘脑损伤表现的先兆。因此，术后密切的观察是极其重要的。早期发现，常可挽救部分患者的生命。（1）持续高热多由下丘脑损伤所致。另外，切口感染也是高热的原因之一。术后应每4 h监测体温，如超过38 ℃应及时报告医生并遵医嘱给予相应处理，如冰袋、冰毯降温、温水及酒精擦浴等物理降温方法。物理降温时注意防止冻伤。必要时遵医嘱应用药物降温。发热患者机体代谢增高，以致代谢增加，应注意保证入量。由于长期高热，导致唾液分泌减少，口腔内易于细菌繁殖，易并发口腔溃疡及口腔炎，应加强口腔护理，并嘱患者多饮水，口唇干裂者给予涂润唇膏保护［12］。（2）由于肿瘤的挤压和破坏，患者多有垂体功能低下，表现为怕冷，精神差，食欲低下，全身无力等。护士和医生术前和术后及时准确了解患者的肾上腺皮质功能和甲状腺功能并及时调整至正常水平，不仅可以预防垂体功能低下，且是术后平稳过度的重要保证［13］。
2.6 消化道出血 一般在术后3～7天内出现，患者呕吐大量咖啡色胃内容物，伴有呃逆、腹胀、黑便、低血压、休克等。应观察患者胃液的性质、颜色、大便颜色，及患者有无脉细数、血压下降、皮肤湿冷等情况。如发现出血，首先应解除患者的恐惧心理，加以安慰，绝对卧床休息，保持安静，使头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，注意保暖并迅速建立静脉通路［14］。遵医嘱应用止血药物，可遵医嘱应用洛塞克、西咪替丁、立止血等制酸类止血药；或用肾上腺素2 mg加入100 ml 冰盐水中分次口服或胃管注入可起到收缩局部胃黏膜血管的作用。也可使用氢氧化铝凝胶等保护胃黏膜的药物。贫血严重或血压过低要及时输血。另外，呕吐严重或出血量多时应禁食，少量呕血无呕吐时应食用温凉流食，出血停止后可改用富营养、易消化、少渣、无刺激性的半流质饮食［15］。
2.7 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏常因术中撕破鞍上池蛛网膜囊所致。术后必须观察鼻腔渗漏情况，如有持续不断的水样分泌物流出或主诉咽部有水流下感时应高度怀疑有脑脊液鼻漏,立即留取样本送检,帮助确诊。一旦确定为脑脊液鼻漏，做好患者思想工作,消除紧张情绪，应卧床休息，抬高头部15°～30°，枕上垫无菌巾并每日更换,直至漏液停止后3～5日并嘱患者尽量患侧卧位，借重力作用使脑组织与撕裂脑膜处紧密贴附，以利自行闭合［16］。并保持局部清洁，及时用盐水纱布拭去鼻腔周围漏液,并可用碘伏棉球清毒鼻孔周围皮肤,若漏液较多,可用无菌干棉球松置于鼻孔下边,并随时更换,切忌向鼻腔内填塞、滴药或冲洗,忌从鼻腔置胃管或吸痰。饮食宜清淡,少刺激,以免引起大便干燥。保持大便通畅,防止感冒,忌用力排便、咳嗽、喷嚏、擤鼻。遵医嘱应用抗生素预防感染。必要时配合医生行腰穿引流脑脊液［17］。
2.8 伤口护理 经口鼻蝶入路手术患者，伤口及周围有红、肿、热、痛及脓性分泌物时，应加强伤口处的换药［18］。严格无菌操作，并配合合理使用抗生素［19］，术后第2天开始使用漱口液漱口，并持续使用5天左右。必要时可用红外线烤灯照射切口部位，每日2次，每次15～20 min。照射同时注意保护眼部，以防烫伤、灼伤［20］。
2.9 血糖及尿糖的观察 麻醉、手术和颅脑损伤后，患者处于应激状态，使肾上腺皮质激素分泌明显增多，作用于肾上腺皮质，使糖皮质激素分泌增加，导致血糖增高。此外，手术带来的应激也能使耐糖能量降低，导致出现糖尿。蒋小红等［21］认为术后3日内给予每2 h测1次尿糖，每日测2次血糖，以后每日测尿糖3次，血糖1次，直至1周。
3 小结
鞍区肿瘤术后观察及护理是一个重要环节，术后应注意观察生命体征、神志瞳孔、视力视野、水及电解质平衡、下丘脑损害及垂体功能、消化道出血、脑脊液鼻漏、伤口感染、血糖及尿糖等方方面面，给予及时准确有效的护理，早期发现并处理并发症，是患者痊愈的重要保证。
（志谢:感谢北京大学人民医院詹艳春老师对本文的悉心指导!）
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（本文编辑：许 忆）
作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院