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【摘要】 护理文件是记录病人住院过程中客观的文件资料，为了加强护理文件的规范书写，建立护理文件修改提示本，减少了书写缺陷，提高了护理文件书写的质量，提高了科室管理制度化，防范了医疗纠纷的发生。
【关键词】 护理文件 修改提示本
随着医疗卫生体制改革及《医疗事故处理条例》的出台,护理文件成为举证倒置的客观资料。为了加强护理文件的规范书写,防范医疗纠纷的发生，2006年4月～2007年5月北京天坛医院外科建立护理文件修改提示本,切实有效地减少了护理文件的书写缺陷,提高了护理文件的书写质量。现报告如下。
1 方法
1.1 目的 为了有效地提高护理文件书写质量,建立护理文件修改提示本。
1.2 内容 建立表格形式 见表1。
表1 提示本内容
检查日期 姓名 存在问题 改正 签名
2 效果
2.1 规范了护理文件的书写 护士长每日检查护理文件,对检查出的问题登记在表格上,每日每班护士进行翻阅,对自己出现的问题及时改正。通过修改提示本的建立,护士的法律意识加强了,书写护理文件的态度认真了,因此书写缺陷也明显减少。
2.2 具有很强的实用性 表格简洁,存在问题突出,有利于护士工作的持续改进。具有提示、监督、检查的作用。
3 体会
3.1 提高护士长发现问题、解决问题的能力 护士长在通过检查护理文件过程中,可以发现护理存在的问题,建立质量控制网络,便于护士书写时有据可查,护士长也有明确的检查依据，对护理文件进行动态的质量控制，在工作中，提高了总结和归纳问题的能力。
3.2 提高了护士的专业技术水平及综合知识 通过文件修改提示本的建立，使护士学习到规范的文件的书写,提高了科室的护理文件书写水平,拓宽了知识面，严谨了态度,加强了工作责任心，培养了护士观察、分析及解决问题的能力。
3.3 加强了团队的协作 护士工作之间既有分工也有合作，护理文件客观记录病人护理的连续过程，通过提示本的建立，护士之间发现问题相互提醒，促进了团队的协作。
3.4 使科室管理更加制度化、规范化 通过文字记录可以准确、及时、无遗漏地进行双向沟通，提高了沟通的效果,提高了工作效率,规范了护理行为。
3.5 为加强护士培训提供了依据 护理文件书写水平也从另一个方面反应了护士的业务水平与工作质量。通过护理文件质量监控及时发现护士在病情观察、护理措施落实方面存在的缺陷,及时加以纠正,对护士业务水平与工作质量有较大的促进作用［1］。
3.6 提高了护理书写质量,防范了医疗纠纷的发生 发现问题及时反馈,促进了护理文件书写质量的提高。通过书面形式指出问题和改进措施,不足之处都集中记录并可以长期保留,护士在书写护理记录时有据可循,还可以从中吸取别人的经验教训,取长补短,共同提高,使护理文件书写认真、细致、及时、准确、客观,漏项越来越少,书写质量明显提高,同时增强了护士的法律意识,避免了因护理记录不当引发的医疗纠纷［2］。
【参考文献】
1 李雪球，黄红友.加强护理人员培训 规范护理文件书写.临床护理杂志，2004,3（2）:1-2.
2 邓彩素，许素芃.规范管理前后护理文件书写缺陷的比较.中国实用护理杂志，2005,21（9）:65-66.
作者单位：100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院外科