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【摘要】 目的 探讨急性脑血管病（CVD）合并应激性溃疡的观察与护理。方法 10例患者积极去除病因，合理营养，加强饮食护理，严密观察及止血等治疗。结果 8例患者获得痊愈，死亡2例。结论 应激性溃疡容易发生于急性脑血管病早期，急性脑血管病患者合并应激性溃疡死亡率高，预后差，应及早防治。正确、恰当的护理对急性脑血管病和并应激性溃疡的痊愈有积极的作用。
【关键词】 急性脑血管病 应激性溃疡 观察与护理
急性脑血管病（CVD）是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件［1］。胃及十二指肠的应激性溃疡是急性脑血管病后机体应激状态下的一种并发症，患者由于自身调节功能降低及伴有不同程度的脏器功能减退，对创伤耐受性较差，急性脑血管病后应激性溃疡发生率也相应较高。注意早期病情动态观察做好预见性护理极为重要，我科2007年3～6月共收治急性脑血管病155例，其中并发应激性溃疡出血10例，发生率达6.4%，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例均为2007年3～6月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的急性脑血管病合并应激性溃疡患者，男8例，女2例，平均年龄66.1岁，脑梗死合并脑出血1例，脑梗死9例，发生率达6.4%。
1.2 出血量的估计 上消化道出血量约20 ml时，粪便及胃内容物潜血试验可呈阳性。当出血量达50～70 ml以上时，可表现为黑便。胃内储积血量250～300 ml时，可引起呕血。本组以呕血或胃内抽出咖啡样胃液、柏油样黑便、潜血试验阳性为诊断依据。见表1。
1.3 出血时间 首次出血时间发生急性脑血管病后1天内出血2例（呕血伴黑便1例），2～3天出血3例［潜血试验（+）伴黑便1例］，4～7天出血4例，8～14天出血1例。见表1。
1.4 意识状态 昏迷2例，嗜睡3例，神志清楚5例。见表1。表1 出血时间与意识状态、出血量的对应关系
1.5 治疗 本组病例确诊后，均给予奥美拉唑或洛赛克40 mg Vgtt bid，同时留置胃管，胃内注入凝血酶、云南白药等治疗，并给予禁食。
2 讨论
应激性溃疡（又称急性胃黏膜损伤）是一种与应激有关的急性胃黏膜病变，在发病机制中因中枢神经系统和神经内分泌传导机制紊乱而引起的局部氢离子浓度增加和胃黏膜血流量的降低为发病的重要因素［2，3］。
应激性溃疡的发生机制可能包括：（1）机体应激反应，交感神经兴奋性增强，儿茶酚胺分泌增加，胃液胃酸分泌增加，促使胃黏膜自身消化，形成溃疡［4］。胃血管淤血，动—静脉短路开放，黏膜有效血容量减少，血液氧合作用障碍，细胞缺氧，胃黏膜对各种有害因子的敏感性增加，导致黏膜缺血、坏死、糜烂、形成溃疡［5］。（2）机体保护能力低：生理功能下降，或原有各种基础疾病，发生急性脑血管病后神经感受的改变使机体免疫力降低，再加上急性脑血管病后患者多伴有意识障碍，对外部的刺激及自身的体验缺乏相应的主诉能力，如头痛、胃部不适等，导致自我照顾及保护能力缺乏。（3）营养失调：进食量的减少和机体分解代谢亢进，容易加速出血的发生。
由于应激性溃疡的发生往往导致病情复杂化甚至危及生命，因此积极采用合理的治疗护理措施是治疗成功的关键。维持循环血容量，局部和全身使用止血剂治疗等均被证明是行之有效的。
3 病情观察
3.1 严密观察病情与生命体征的变化 应详细询问患者的饮食情况，腹部症状，大便次数、量及颜色改变，注意体温、血压、心率、心律的监测。如出现上腹饱胀、纳差、呃逆、上腹痛、恶心及心率增快、血压下降等情况时，应高度警惕，并及时向医生汇报，以及时完善相关检查，对症处理。明显症状是呕吐咖啡样液体和排柏油样大便。观察神志和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉通路。保持患者呼吸道通畅，避免呕吐时引起窒息。
3.2 出血量的估计 上消化道出血量约20 ml时，粪便及胃内容物潜血试验可呈阳性。当出血量达50～70 ml以上时，可表现为黑便。胃内储积血量250～300 ml时，可引起呕血。
3.3 出血是否停止的判断 由于肠道内积血，需经数日（一般3日）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：（1）反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，粪便变成红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭的表现经补液、输血未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液、血压稍稳定又再下降。（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞压积继续下降。（4）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
3.4 用药情况 本组病例确诊后，均给予奥美拉唑或洛赛克40 mg Vgtt bid，保护胃黏膜，同时留置胃管，胃内注入凝血酶、云南白药等治疗，并给予禁食少量进水。对反复出血者予以胃管内注入冰盐水。
3.5 积极去除应激因素，做好护理配合 积极治疗原发病，去除应激因素，改善氧供应，维持有效的气体交换和水、电解质与酸碱平衡，补充血容量，改善组织灌注，配合医生处理好如感染、颅内压增高、休克等状况，遵医嘱进行有效的护理配合，对预防应激性溃疡出血很重要。如昏迷患者勤翻身、扣背，及时吸痰，预防肺炎，必要时进行气管插管或气管切开，做好气道管理。准确记录出入量。早期置胃管，观察胃内容物液体的颜色、性质、量的变化，对潜在的危险因素应做到心中有数，及时发现异常情况，采取相应的措施获得止血的效果。
4 护理
4.1 应激性溃疡出血时的护理
4.1.1 一旦确定发生应激性溃疡出血，即刻遵医嘱给予止血药、止酸剂，如：凝血酶、云南白药、奥美拉唑或洛赛克等。绝对卧床休息，平卧位，头偏向一侧，密切观察生命体征的变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志等。并密切观察患者呕吐物及大便的颜色、性质、量。观察尿量及四肢的温度。
4.1.2 开放静脉通路。准确记录液体出入量，防止脑水肿，严密观察病情变化，尤其是意识瞳孔改变，颅内压监测，及时掌握病情的转归。
4.1.3 留置胃管，依据出血情况遵医嘱禁食可少量进水或严格禁食水。同时记录呕血、黑便量、颜色和性质。
4.1.4 加强基础护理 患者呕血时，可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。故应加强基础护理，预防感染。（1）体位护理：昏迷患者可抬高床头15°～30°，头偏向一侧，及时吸出呕吐物保持呼吸道通畅，防止误吸。（2）胃管要妥善固定，保持通畅。（3）做好口腔护理祛除口腔异味，防止口腔黏膜溃疡。（4）加强翻身拍背及时吸痰，预防坠积性肺炎，必要时进行气管插管或气管切开，做好气道管理。（5）按时翻身，每2 h翻身1次，观察皮肤压红情况，放取便器动作要轻揉，保持床单位清洁整齐，预防褥疮的发生。保持导尿管通畅。可疑泌尿系统感染遵医嘱可每日用庆大霉素8万u+生理盐水250 ml冲洗膀胱，同时对腹泻次数多者肛周涂油加以保护。
4.2 恢复期的护理 出血停止后，可恢复饮食，以增加营养，中和胃酸，保护胃黏膜，利于应激性溃疡地愈合。（1）出血停止后24 h，给予少量多次的高热量、高蛋白、高维生素、无刺激少渣流质软食，以中和胃酸，防止饥饿性收缩。宜少量多餐，每次鼻饲量控制在200 ml以内。如有再出血，即停止喂食，密切观察病情。（2）加强患者各种导管的护理：①胃管的护理：昏迷患者早期置管可通过鼻饲流质供给营养，预防肠源性感染。通过胃内抽取胃液监测是否合并应激性溃疡，通过灌注药物预防、治疗消化道出血。插管动作要轻柔，以免加重病情。选择胃管型号恰当，鼻饲时避免动作牵动太大，注入药物、食物时避免过快、过猛。鼻饲前后均应冲洗胃管，避免堵塞。②做好气道管理：吸痰管每次用完后均应更换，避免交叉感染。加强翻身拍背及时吸痰，预防肺炎。必要时进行气管插管或气管切开。③做好会阴部护理：保持导尿管通畅、无菌。可疑泌尿系感染可每日用庆大霉素8万u+生理盐水250 ml冲洗膀胱，尿培养确诊后应全身应用抗生素。
4.3 用药护理 遵医嘱给予保护胃黏膜的药物及止血药物，应观察用药后的反应。
4.4 加强心理护理 应绝对卧床休息，对神志清楚的患者给予精神安尉，消除精神紧张，避免导致反射性血管扩张而加重出血，必要时遵医嘱给予镇静剂。
5 结论
掌握急性脑血管病并发应激性溃疡的临床特点。对155例住院治疗的急性脑血管病患者进行观察研究，应在未应用抑酸、保护胃黏膜药物之前，应激性溃疡的发生率、发生时间、预后与患者意识状态、出血量的关系进行分析。急性脑血管应激性溃疡发生率为6.4%，多发生于原发病早期，7内天多见。意识障碍者易发生应激性溃疡比神志清楚的患者较早，在发病1～3天内。
8例患者获得痊愈，死亡2例。死亡患者均为昏迷患者。而及时地病情观察和细致的护理，对急性脑血管病合并应激性溃疡的痊愈有积极的作用。
【参考文献】
1 王维治.神经病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2006，126.
2 Silen W.The pathophysiology of stress ulcer dise.World J Surg,1981,5（2）:165.
3 Li ZS.The changes of gastric mucosal blood flow in the healing process of peptic ulcer.J Med Coll PLA,1990,5（2）:181.
4 陈灏珠.实用内科学，第10版.北京：人民卫生出版社，1998，740.
5 载瑞鸿，林果为.内科学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1995，93，107.
作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科