1例胎盘早剥致弥漫性血管内凝血后行子宫次全切除术患者的护理

【摘要】  目的 探讨胎盘早剥致弥漫性血管内凝血（DIC）后行子宫次全切除术患者的治疗护理配合。方法 利用整体护理的方法对患者进行护理，观察患者的康复过程。结果 患者无护理并发症，能顺利康复出院。结论 密切观察及细致的护理对患者的康复有着重要的作用。

【关键词】  胎盘早剥 产后出血 护理

    胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿未娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠晚期出血的重要原因之一，是产科严重的并发症，往往起病急，病情发展快，可迅速危及母儿生命。我院于2007年3月成功救治了1例隐性胎盘早剥致大出血而行子宫次全切除术的患者，现将护理体会报告如下。

　　1  临床资料

    患者，女，23岁，因停经38+6周，腹部胀痛4 h，胎动消失3 h，于2007年3月9日10时30分步行入院，孕产史无特殊，在我院产检1次。于4 h前无诱因出现下腹胀痛，3 h前胎动消失而急诊入院。入院护理评估，神志清，痛苦面容，皮肤黏膜稍苍白，查体：T 36 ℃，P 63次/min，R 20次/min,BP 110/80 mmHg,体重50 kg。产科检查：宫高32 cm，腹围88 cm，胎方位LOA，胎头先露，跨耻征阴性，未闻及胎心音，强直宫缩，强度强，宫体无压痛，无病理收缩环。阴道检查：宫口开1 cm，质软，宫颈管消退70%，先露-2，胎膜未破，无阴道流血，骨盆外测量径线正常。辅助检查：B超示宫内未探及胎儿心脏搏动及胎动，羊水极少，胎盘后壁少量液性暗区，疑为胎盘早剥。心电图未见异常，急查血常规Hb 110 g/L，余项未见明显异常，生化、凝血功能未见明显异常。告知产妇及家属，家属要求观察及试行阴道分娩。予舒喘灵及静推斯帕丰缓解宫缩及度冷丁镇痛处理，持续心电监护，并密切观察病情变化及产程进展，留置尿管观察尿量，做好术前备皮、备血等各项准备，开放静脉通道。于11时30分查血压90/60 mm Hg，心率94次/min，面色苍白，子宫强直收缩，宫体无压痛，宫底无明显进行性升高，无阴道流血，因产妇呈进行性贫血貌，腹胀，尿少，临床表现示胎盘早剥加重，不排除大量内出血可能。于11时40分送手术室行剖腹探查术。术中见腹腔内血性腹水，子宫紫蓝色，取出死胎后，查羊水血性，胎盘完全剥离，宫腔内积血及凝血块约800 ml，给予热盐水热敷子宫并加强宫缩，子宫大面积瘀黑部分40 min后无好转，子宫双侧阔韧带血肿。经家属同意后行子宫次全切除术，手术过程顺利，术中总出血4 000 ml。经快速输血、新鲜冻干血浆、纤维蛋白原、立止血、凝血酶等处理后，病情好转，留置腹腔引流管及中心静脉置管测中心静脉压（CVP）、尿管监测尿量。术后经抗炎、补血、止血、营养支持，重症监护及护理，病情好转，各项实验室检查除轻度贫血外余恢复正常。腹部切口愈合良好，5天后，因乳房充盈致中度发热，经处理后痊愈。住院8天后出院，门诊定期随访。

　　2  护理

　　21  严密观察病情变化，及时做好手术准备  隐性胎盘早剥由于胎盘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均使胎盘后血液不能外流，致外出血不明显或贫血程度与临床表现不相符，如未及时观察临床表现发现内出血征象，将会延误抢救时机，危及患者生命。通过严密观察患者神志、面色、皮温、腹围、宫体压痛、宫底上升高度情况及心电监护持续监测生命体征，留置尿管，监测患者尿色、尿量等及早发现病情变化，同时及时做好开放静脉通道，备皮、备血及留取标本化验等各项术前准备。病情变化后及早报告，协助及早诊断，争取抢救时间。

　　22  抢救［1］  产妇由于内出血导致血容量不足，循环衰竭导致弥漫性血管内凝血（DIC）。治疗首先是止血，力争在1～4 h内改善微循环，否则可能发生不可逆的器质性损害。抢救除积极治疗原发病外，还予吸氧，使用20号静脉留置针开放静脉及深静脉插管保持静脉通畅，保证新鲜血、血浆及各种药物及时到位，同时加快输液速度，迅速扩容，补充血容量，并根据CVP调整输液量及输液速度，以免输液过多、速度过快导致急性肺水肿。因患者拟行盆腔大手术，静脉通道应建立在上肢或颈部，以免液体及药物漏入腹腔。

　　23  加强保暖  大出血后微循环差，皮温降低，机体抵抗力下降，受凉后易致呼吸道感染，要注意加强保暖，最好不用热水袋提高体表温度，减轻机体保护性反应。应使用取暖器、电炉等提高室温。

　　24  术后加强监护，严防并发症［2］  （1）大出血后快速补充血容量，输液量过多及速度过快易引起急性肺水肿。应密切观察呼吸、心率及CVP，如出现气促、胸闷、咳嗽及咳出粉红色泡沫样痰及合并CVP过高＞21 cm H2O，应立即减慢输液速度，予35%酒精湿化吸氧，取端坐卧位及强心、利尿等处理，减轻心脏负荷。本例患者由于严密观察CVP，控制输液速度及量，未发生急性肺水肿。（2）急性肾衰竭：大出血后详细记录出入量，生命体征，特别是尿量，如每小时尿量少于30 ml，表示血容量不足，应及时补充，如少于17 ml或无尿时，则考虑肾衰竭。应使用量杯准确记录尿量，及时报告及做好记录，为治疗提供依据及观察治疗效果。（3）DIC继续发展：大多数胎盘早剥经切除子宫后去除原发因素，补充新鲜血、血浆及凝血因子后，DIC能够得到控制，但仍要密切观察患者皮肤、黏膜颜色，有无瘀斑，针刺部位有无渗血、渗液，腹围有无增大，腹腔内血性引流液有否增多，有无腹腔内手术缝扎处止血不彻底引起出血，观察尿色等，并及时按医嘱留取标本检测凝血功能，及时发现DIC情况变化。

　　25  加强基础及生活护理  手术后患者留置多种管道，手术切口疼痛及卧床等因素，导致自理能力缺陷，护理要专人监护或15～30 min巡视患者，及时更换输液袋及保持各管道固定、通畅，协助翻身防褥疮，保持皮肤清洁、口腔无异味，协助进食、下床、如厕等。且因子宫切除术后卧床时间较长，要做好床上肢体活动及注意下床活动时防意外情况。

　　26  预防感染  保持室内空气新鲜，每天通风两次并注意保暖。保持会阴清洁，每日用聚维酮碘液擦洗尿道口及外阴两次，大小便后协助用温开水清洗会阴，勤换内衣裤。指导少量多餐进食高蛋白、高维生素易消化食物。并按医嘱使用抗生素及补血药物，严格执行无菌技术操作，做好乳房护理，防止乳腺炎发生。

　　27  提供心理支持  患者因胎盘早剥失去了孩子，本来心情已很沉重，又因病情变化实施子宫次全切除术，对年轻的患者来说失去子宫对女性特征、性功能影响担心是很严重的，所以要安排产妇在周围没有带婴儿的房间，允许家人陪伴，以免触景生情；同时，要多巡视，安慰、鼓励患者说出担心的问题，耐心解释，协助适当减免相关费用等解决产妇的心理障碍，接受现实，恢复正常心态，很好地度过悲伤期。

　　28  出院指导  出院前要将患者的手术情况、术后的状况，子宫切除术后无月经，也不能再生育，如实告诉患者，并指导患者注意休息，加强营养及注意清洁卫生，增强抵抗力，教会乳房护理，指导3个月内禁性生活，6个月内避免重体力活动，1个月后门诊复查，提供咨询电话及设立电话随访。

【参考文献】
  　　1 廖华妹.产后失血性休克DIC原因分析及抢救护理体会.实用护理杂志，2002,18（5）：39-40.

　　2 周昌菊.现代妇产科护理模式.北京：人民卫生出版社，2002，160-163.

作者单位：528200 广东佛山，佛山市南海区桂城医院妇产科