1例右手背放射性瘢痕扩大切除取皮瓣移植术的护理

【摘要】  总结1例右手背放射性瘢痕扩大切除取右腹壁浅动脉皮瓣移植术的护理。术前做好心理护理，使患者心态调整到最佳状态；充分准备，保证手术顺利进行；术后落实各项护理措施，如一般护理、饮食护理、并发症的观察与护理，患者术后恢复良好，无并发症发生，对疗效和护理结果满意。

【关键词】  皮瓣 移植 护理

　　由瘢痕挛缩造成手功能障碍者临床上较常见,为恢复手功能而行各类手术的均有,但9 cm×10 cm大小的瘢痕切除后整块皮瓣移植成功的报道尚少见。笔者在临床工作中,尝试1例获成功。2006年6月，我科收治1例因放疗致右手背皮肤萎缩瘢痕产生患者，采用右手背放射性瘢痕扩大切除取右腹壁浅动脉带蒂皮瓣移植术，收到了预期效果。现将护理体会总结如下。

　　1  临床资料

    患者，男，24岁，出生后，家长发现患者右手背数个黄豆大小的肿块，手指及手腕活动正常。为进一步诊治，出生3个月后到某院就诊，门诊穿刺后肿块逐渐明显，整个右手背可及。遂取活检，病理示：海绵状血管瘤。后到另一医院行同位素放疗后，肿块萎缩消失，右手背皮肤萎缩瘢痕产生。4年前，在右手背瘢痕处长出三颗黑色的菜花状新生物，病理活检：右手背慢性炎症伴鳞状上皮增生。于2006年6月15日入我院。查体见右手背皮肤萎缩变薄，干燥脱毛，表皮明显角化变硬，病变累及整个右手背，并可见三颗黑色的菜花样新生物，表面干燥，无破溃。右手掌近尺侧可见皮肤明显萎缩，角化变硬。右手指皮肤外观尚正常，右小指对掌轻度受限，其余四指活动正常，手指及手腕活动正常。于6月17日在全麻下行右手背放射性瘢痕扩大切除＋右腹壁浅动脉皮瓣移植+右大腿皮片游离移植术。术后右上肢外侧以石膏和腹带固定，手臂不能外展，右手及前臂以黏性绷带固定在右侧腹壁上，使皮瓣蒂保持松弛不受压。术后予抗炎对症支持，恢复良好，皮瓣成活，再于2006年7月19日行右下腹带蒂皮瓣断蒂术，术后予抗炎对症支持，一般情况良好，创面愈合良好，故于2006年7月21日出院。

　　2  护理

　　21  术前护理  （1）做好术前宣教。患者大学在读，文化水平高。简单介绍手术的方式、过程、目的，治愈病例及术后应注意事项，让患者了解手术的必要性，为防止血管痉挛，劝告患者戒烟［1］。（2）指导患者练习床上大小便，以防术后因大小便困难而增加痛苦。（3）术前2天术区行常规清洁处理及备皮，术前1天再次剃术区汗毛，清洁擦干，用碘酊消毒，无菌巾包扎，术晨再次消毒包扎。

　　22  术后护理

　　221  一般护理  （1）将患者安置在安静舒适的病房里（2人间），室温控制在20 ℃～25 ℃（中央空调）,由其母亲陪伴。术后严格要求患者卧床休息10天。（2）病情观察：严密观察脉搏、呼吸及体温，注意热型变化，发现问题，及时通知医生。（3）饮食护理：严格执行医嘱,术后10天内给予高蛋白、高维生素、高热量的半流质。目的是减少排便的机会，利于伤口的愈合。（4）加强术后心理护理：术后须将患肢固定4周左右，给生活带来诸多不便，患者易产生焦虑、烦躁情绪，从而引起交感神经兴奋，儿茶酚氨分泌增加，使末梢血管收缩而导致血液循环欠佳，影响皮瓣成活。加强与患者的沟通，解释手部固定的目的和重要性，疏导不良情绪。

　　222  主要并发症的观察  皮瓣坏死是皮瓣移植术后的主要并发症之一。严密观察皮瓣血运通过皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等指标，耐心细致地全面观察，综合判断，及早发现皮瓣坏死，以求早期处理。

　　2221  皮温  注意与邻近正常组织相比较。一般移植皮瓣温度与健侧皮温相差05 ℃～2 ℃，若比正常皮温相差低于2 ℃，提示将发生血液循环障碍。如皮温突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响［2］。

　　2222  颜色  术后密切观察皮瓣血液循环,积极预防血管痉挛［3］。主要观察移植组织肤色是否红润、苍白、红紫。因人体各部位肤色不一样，观察时注意既要与供皮区周围肤色相比，又要与受皮区肤色相比［4］。若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足，有栓塞或痉挛。相反，颜色大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻或蒂部受压所致，应由远心端向蒂部按摩，促进血液回流。随着血栓加重，继而变为红紫或黑紫。

　　2223  肿胀程度  术后皮瓣均有水肿过程，3～4天后静脉逐渐沟通，皮瓣静脉回流即可迅速改善而消肿。根据肿胀程度可出现皮纹存在、皮纹消失、水疱：动脉血供不足皮瓣塌陷，皮纹增多；静脉回流受阻，皮纹消失，张力增大，表面光亮，有水疱或皮纹出血，如动静脉同时栓塞时，肿胀程度不发生变化。

　　2224  毛细血管回流试验  主要观察真皮下毛细血管充盈时间及状态，血运是否存在。正常值为1～3 s，如果大于3 s则血运障碍，毛细血管反应不存在，即血运中断。毛细血管回流试验［5］：即采用棉签或针头压迫皮瓣1 s后松开，观察皮瓣颜色，若3～5 s内恢复为正常，否则为毛细血管试验迟缓，应及时通知医生处理。

　　2225  皮瓣生长情况  可用针头刺入皮瓣内5 mm，拔出后轻轻挤压周围组织，若有鲜红血液溢出，说明正常。若反复针刺后仍不见血液溢出，说明可能存在动脉危象；若暗红色血液溢出，说明静脉血流受阻。发现上述情况应及时通知医生处理，以免肌皮瓣坏死。早期发现，早期处理是关键。

　　223  预防并发症的护理

　　2231  保温护理  术后保温尤为重要。每日两次用周林频谱照射创面30 min，距离创面60～80 cm。这不仅促进皮瓣血液循环，而且可使创面保持干燥减少细菌感染机会，促进皮瓣愈合。

　　2232  术后体位  术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一［6］。术式牢靠有效固定上肢也是护理中的一项重要措施。过松使皮瓣受牵拉，影响皮瓣血液循环，起不到外固定的作用；过紧易引起局部血液循环障碍，导致皮瓣缺血。采用石膏托固定右上肢，定时松绑，以利于皮瓣血供。同时向患者强调被动或强迫体位的重要性，帮助患者的腕、肘、肩关节轻微的被动活动。夜间多巡视患者的睡觉姿势，及时纠正患者的不合适体位。

　　2233  疼痛护理  疼痛可使机体释放5-羟色胺（5-HT），5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛片。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，尽量减轻疼痛。

　　2234  预防伤口感染  早期、及时、合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣皮空隙处积血、影响皮瓣成活。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力，以利组织修复。

　　224  康复功能锻炼  因术后患肢需固定3～4周，肢体长时间处于强迫位，故皮瓣断蒂后应及时指导患者进行功能锻炼。肢体活动从小幅度开始，协助其由被动锻炼到主动锻炼，并逐步加大活动幅度。

　　3  结论

    皮瓣移植术后，对移植组织血液循环观察可通过对皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等情况的耐心细致全面的观察，综合判断，及时发现问题，早期处理。同时还必须确立系统有效护理措施，术前加强心理护理，完善各项术前准备，术后注意保暖，对患者体位、疼痛、给药等一系列护理问题的相关因素采取相应护理措施，对潜在不安全因素及时发现，可大大降低血管危象发生，提高手术成功率，促进患者健康。

【参考文献】
  　　1 亢华章.腹部带蒂皮瓣移植术后的护理.实用手外科杂志，2006，20（4）：226.

　　2 邢丽娜.皮瓣移植术围手术期的观察及护理.中国误诊学杂志，2006，6（22）：4444-4445.

　　3 杨华，张洁萍.1例桥式交叉游离背阔肌肌皮瓣移植术的围手术期护理.中华护理杂志,2005，40（8）：584-585：.

　　4 汪良传，高学书.整形外科学.北京：人民卫生出版社，1996，205.

　　5 徐佑兰，何腾霞，李明霞.颈部带蒂皮瓣修复口腔缺损围手术期护理.护理进修杂志，2003，18：162.

　　6 石美鑫.实用外科杂志.北京：人民卫生出版社，2000，39.

作者单位：310016 浙江杭州，浙江大学附属邵逸夫医院