点击显示 收起
【摘要】 总结9例冠状动脉搭桥手术的护理经验,认为术前健康指导及术后维持循环稳定,控制血压,维持电解质平衡,重视血管活性药物的使用，加强呼吸道管理，监测血糖和凝血机制，保护好血管桥的通畅是手术成功的关键。本组9例均康复出院。
【关键词】 冠状动脉搭桥 术前指导 护理
2006年8月～2007年9月我院对9例冠心病患者进行了冠状动脉搭桥术，现将有关护理报告如下。
1 临床资料
本组9例中，男7例，女2例，年龄56～76岁。不稳定型心绞痛6例，稳定型心绞痛3例；心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级6例。术前经冠状动脉造影显示冠状动脉呈多支病变，闭塞程度达65%～100%。合并糖尿病2例，陈旧性心肌梗死、原发性高血压、左室室壁瘤1例，左肾动脉狭窄,高血压2期1例,风心病致主动脉瓣狭窄1例，9例患者术后冠状动脉桥完全畅通，心绞痛症状消失，痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 加强健康宣教及指导 心脏病患者由于手术危险性高，思想负担重，术前可向患者讲解手术过程，带他们参观监护室以熟悉环境及患者。了解呼吸机使用的注意事项及配合，同时讲解术前预防感冒，减少呼吸道感染的重要性，术前1周对患者进行有效的咳嗽训练以及如何减轻切口疼痛的咳嗽方法。心功能不全者给予供氧，糖尿病患者用胰岛素正规治疗，控制血糖。责任护士要主动接近患者，建立良好的护患关系，减少特护期间的恐惧心理。
2.1.2 保护下肢静脉 本组6例取用自体大隐静脉。术前避免作大隐静脉穿刺，保护好双下肢静脉血管不受化学、物理刺激或机械性损伤。本组均以上肢静脉输液给药。
2.2 术后护理
2.2.1 心功能监护 心功能监护包括：（1）严密监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）、尿量、末梢循环等项指标，并做好记录，术后持续心电监护，由于开胸手术的刺激，72 h内有可能发生严重的心律紊乱，术后24 h常是各种心律失常发生的高峰时期，此时应严密观察心电变化，每15～30 min记录1次，预防低心排综合征；（2）每日做2次全导联心电图,观察心肌供血是否改善及有无心律失常发生;注意有无引起心律紊乱的诱因,如缺氧、低钾、高钾等;多路输液时注意输液速度及量,防止发生肺水肿。
2.2.2 循环压力监测及控制高血压 常规在术中置入桡动脉置管，术后动态监测体动脉压、中心静脉压，定时测定心排量、外周血管阻力等血流动力学指标，根据测值补充容量，同时调整血管活性药物的使用，以保证重要脏器的血流灌注，同时防止体内渗血，控制高血压。 冠心病患者多有血管硬化,伴有不同程度的高血压,手术后因手术创伤、伤口疼痛,常易引起血压波动。术后高血压可使外周阻力增高,增加心脏做功和心肌耗氧量,伴有ST段改变或室性早搏,还可增加脑血管意外的危险,故术后维持血压稳定十分重要。（1）术中及术后维持血容量稳定情况下早期应用血管扩张药物,如硝普钠、硝酸甘油,用微量泵准确从中心静脉输入;（2）严密观察血压,根据血压调整血管扩张药的用量,维持血压在12.0/8.0 kPa～13.0/9.3 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）,防止高血压引起吻合口出血,从而导致手术失败;（3）减少引起高血压的因素,给予充分止痛、镇静、利尿等治疗。
2.2.3 呼吸机辅助呼吸的护理 患者术后早期尚未完全清醒，因此无自主呼吸或自主呼吸较弱，常以呼吸机辅助呼吸，从而保证患者的气体交换。本组8例术后均使用呼吸机15～23 h，有1例患者因气道压力过大，气管切开呼吸机辅助呼吸144 h。人工气道的管理非常重要，内容包括：（1）启动呼吸机雾化功能，保证吸入气体适宜的温度和湿度；（2）及时吸痰，每次吸痰时间不超过15 s，同时观察痰液的量和性状；（3）吸痰前后行肺部听诊对照呼吸看有无改变，了解患者资料及呼吸机参数，根据病情调整呼吸机的模式，并做好记录；（4）每2～4 h更换体位1次，于左右侧卧位30°～45°，并叩背；（5）保持患者绝对安静，给予德普利麻静脉微量推注；（6）在使用人工呼吸器辅助呼吸过程中应限制肺过度通气，提倡使用低潮气量，病情允许时应及早拔除气管插管；（7）非语言交流：呼吸机辅助呼吸期间有语言沟通障碍，告知患者用手势表达自己意愿，能书写的可让患者写出来，观察患者细微变化，满足患者意愿。例如1例气管切开使用144 h呼吸机的患者当时的情绪变化非常复杂，通过耐心的非语言交流，患者情绪稳定，安心治疗，最终康复出院。
2.2.4 预防脑血管意外及精神症状的发生 术后应密切观察患者意识、瞳孔、四肢活动度、桡动脉及足背动脉搏动情况,密切观察血压、胸腔引流量及颜色、胸部及取大隐静脉侧肢体伤口有无渗血等情况,预防脑出血、脑梗死等脑血管意外的发生。本组术后出现大隐静脉伤口渗血2例经换药愈合。
2.2.5 维持电解质平衡 （1）本组2例术前即并发糖尿病,2例术后出现高血糖，故术后必须常规监测血糖,根据实测血糖值及时调整糖及胰岛素用量;（2）由于心脏术后心肌兴奋性对血钾变化很敏感,故每日监测电解质,如不正常时增加监测次数,补充钾、镁使血钾保持4～5 mmol/L,血镁0.74～0.90 mmol/L,尿量1～2 ml/（kg·h）,预防低钾血症和高钾血症引起的并发症。
2.2.6 保持冠状动脉桥的通畅 除了调整好循环系统的平稳，防止动脉桥的供血不足而产生通畅障碍外，术后第2天开始使用抗凝药，防止血栓形成而造成动脉桥阻塞。本组患者使用了肠溶阿司匹林、华法令抗凝，这期间注意观察患者各器官系统有无出血倾向，定时测定凝血酶原时间使其延长至正常水平的0.5～1倍，达到保持冠状动脉桥通畅的目的。
2.2.7 术后康复，做好健康宣教 指导患者饮食及活动,由于心脏术后人工通气,不能进食,易致营养不良,从而影响术后康复。我们向患者解释饮食的重要性,并指导患者进高蛋白易消化低脂饮食,鼓励患者早期床上活动，轮流抬高下肢，促进静脉回流，预防深静脉栓塞。一般术后第一天可床上坐位，术后第二天即可坐于床边活动下肢。第三天可下床活动，活动时维持心率在60～90次/min，血氧饱和度为96%～99%。坐位时要抬高取血肢体，活动要注意循序渐进。
3 小结
冠状动脉搭桥术后护理除了与一般低温体外循环下心脏矫治术后监护护理要求相同外，为了保证冠状动脉桥的通畅，还应强调采取措施控制好患者的血压、心率，纠正心律失常，防止冠状动脉桥缺血，有效抗凝，防止血栓的形成［1，2］。在使用人工呼吸器辅助呼吸过程中应限制肺过度通气，提倡使用低潮气量，病情允许时应及早拔除气管插管，此外冠心病患者大多为老年人，本组9例中60岁以上7例，其中70岁以上2例，这些患者各种重要器官和功能均有不同程度的下降，机体的应激反应差，心脏的收缩或舒张功能低下，使心脏对前后负荷的改变敏感，对快速输血输液的耐受差，易发生肺水肿，对这些特点在术后护理过程应有充分认识，并侧重地进行监测和保护工作。
【参考文献】
1 郭家强，吴清玉.心脏外科护理.北京：人民卫生出版社，2003，498-499.
2 郑高.老年冠状动脉搭桥术122例术后护理.护理研究，2003，17（3）：281.
作者单位：243000 安徽马鞍山，马鞍山市中心医院心胸外科