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【摘要】 目的 探讨新生儿机械通气的相关护理。方法 介绍44例机械通气辅助治疗的护理：体位、病情观察、气管插管的管理、呼吸道管理、拔管护理、基础护理。结果 44例患儿中除家属放弃9例，死亡4例，31例顺利脱机并治愈出院。本组病例中有6例呼吸机相关性肺炎，发生率18.6％。结论 有效地减少呼吸机相关性肺炎，缩短了上机时间,减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担，更提高了患儿的成活率与生命质量。
【关键词】 新生儿 辅助治疗 机械通气 护理
44 cases of nursing on adjunctive therapy to neonatal mechanical ventilation
YANG Li-ming，CHEN Qing，LI Xiao-wen.Neonatal Department，the Second Hospital of West China,Sichuan University，Chengdu 610041，China
［Abstract］ Objective To discuss the nursing care of mechanical ventilation.Methods Nursing cares of 44 infants with mechanical ventilation as adjunctive therapy including body position,pathogenetic condition observation,management of tracheal intubation,management of respiratory tract,extubation and basic nursing care were introduced.Results Among the 44 infants,31 were cured,9 were quit and 4 were dead.In these cases,6 got the ventilator associated pneumonia,and the incidence rate was 18.6%.Conclusion We must reduce the ventilator associated pneumonia efficiently，decurtate the time of mechanical ventilation，lessen the pain of the infants and the economic burden of the parents，and improve the quality of life and the survival rate of the infants.
［Key words］ neonate；adjunctive therapy；mechanical ventilation；nursing care
随着新生儿病房和NICU病房的建立，各种新型多功能呼吸机的引进，使得机械通气治疗在危重患者中的应用日益广泛。我院于2005年5～12月收治气管插管应用机械通气患者44例，现将其护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组44例中，男34例，女10例，其中早产儿25例，足月儿19例。出生体重＜2000 g者10例，体重最轻者995 g。上机时年龄＜24 h者30例，～3天者9例，＞3天者5例。呼吸机治疗持续时间最短3 h，最长15天有2例。全部病例均有呼吸困难或青紫，其中吸气出现三凹征或呻吟30例，肺部有啰音19例，呼吸节律不整2例，呼吸暂停7例。插管方式均采用经口腔气管插管，导管为无气囊型。
2 护理
2.1 体位 辅助通气的患儿选择合适的体位使头、颈、肩在同一平面上，在后颈部可置一小方枕，使头部后仰气道通畅，防止枕头过高，使呼吸道压窄影响气流通过，降低疗效。每2 h转动颈部一次，转动幅度为20°～30°以变换导管的压迫点，并避免局部皮肤受压。本组有1例患儿局部皮肤发红，1例因头部有水肿致严重变形似双面凸透镜，后经及时改变头部位置后以上情况得到恢复和矫正。
2.2 气管插管的管理
2.2.1 气管插管的固定 选用粘性较强的布胶布固定导管贴于面颊后成“X”。
2.2.2 测量气管插管外口到门齿牙龈的距离并做好标记 在挪动患者及呼吸机时测量标记看导管位置是否改变。本组有一例外留部变长，一例外留部变短，经连接复苏球囊听诊双肺呼吸音后证实前例导管部分脱出，后例导管下滑经医生调整至正确位置。
2.2.3 导管与呼吸机管道连接紧密并以支架固定
2.3 对病儿的监护 密切观察患者的神志、心率、呼吸、血压、SpO2;每2 h听诊双肺呼吸音是否对称，双侧胸廓起伏是否一致，如右侧呼吸音强于左侧说明管端过深嵌入右支气管，本组中出现２例，此时应将气管徐徐往后退拉，直到胸廓运动两侧对称，呼吸音两侧相等为止。若右侧正常左侧偏低,可能考虑气胸。本组中1例经床旁摄X线证实为气胸。若患儿烦躁不安，SpO2下降出现人机对抗，在排除痰液堵塞和呼吸机故障后可使用镇静剂。本组中有20例患儿使用镇静剂，经处理后患儿安静，SpO2很快上升至90％以上，人机同步。同时还需观察神经系统症状及血糖变化。
2.4 呼吸道管理
2.4.1 吸痰 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是人工气道患者预防并发症的必要条件。过去常规为每2 h吸痰，经验证明易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新观点认为只有在患者有吸痰必要时再操作。如患者出现咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有啰音，通气压力升高或潮气量下降，血氧饱和度下降等情况时再进行吸引［1］。本组病例都采用适时吸痰，分为口鼻腔内吸痰和气管内吸痰。吸痰负压：8～13.3 kPa，每次吸痰时间不超过10～15 s，严格无菌操作。口鼻腔内吸痰先口腔后鼻腔；气管内吸痰吸引管插入的深度为气管插管长度再延长0.5～1 cm或者以胸骨角上2～3 cm处测量到气管插管末端的长度［2］。选用直径为气管插管内径1/2～2/3的一次性吸痰管，新生儿一般为6～6.5Fr。先以复苏球囊给予纯氧以提高氧分压，使SpO2在97％以上用吸痰管自下而上边退边左右旋转吸痰管，吸尽气道分泌物。痰液黏稠可作气道灌洗，向气管内注入0.5～1 ml生理盐水后予复苏球囊加压7～8次后再进行吸痰。吸痰完毕予球囊加压给氧使SpO2升至97%以上后连接呼吸机。观察吸出痰液的量、颜色及性质并做好记录。
2.4.2 呼吸道湿化 气管插管时正常呼吸道的湿化、加温和滤过功能丧失，加上机械呼吸通气量增加，使呼吸道失水更加严重，湿化疗法是机械通气疗法中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施［3］。目前加热湿化是一种国内外公认的效果确切的方法。本组采用的BEAR1 000和 NEW WAVE PORT呼吸机都有电热恒温湿化装置，在使用中要及时添加湿化液（湿化液为无菌蒸溜水）湿化器温度为36 ℃～37 ℃，不超过40 ℃，气道口吸入气体温度维持在32 ℃～35 ℃。警惕恒温调节失灵，导致水温急升，引起喉痉挛及呼吸道烫伤。本组中无一例发生气道烫伤。
2.5 拔管护理 患儿拔管前30 min须先静脉推注地塞米松，以减轻喉头水肿，并将导管尖端做痰培养，指导临床用药。本组中顺利脱机31例患者均做痰培养。脱机后予头罩吸氧，严密观察生命体征。
2.6 基础护理
2.6.1 注意喂养改善营养状况，常规置胃管，观察腹部情况，若无消化道疾病可早期微量开奶每次1～5 ml，如能耐受可每日递增1～10 ml。肠道内供能不足可静脉补充营养如爱咪特、20％脂肪乳、10％葡萄糖液等，详细记录24 h出入量。
2.6.2 住暖箱，控制在中性环境温度，维持T 36.2 ℃～37 ℃；每日擦浴1次，更换体位q 2 h翻身或拍背，眼部护理、口腔护理每日2次,臀部护理q 2 h，观察皮肤黏膜的完整性。做好肢体被动运动和关节按摩如新生儿抚触。
2.6.3 保持病房及抢救单位清洁,病房每日定时通风换气2次，每次30 min;并予动态三氧机消毒2次,每次2 h;使用中的暖箱等各种医疗仪器,每日予500 mg/L含氯消毒剂擦拭,防止交叉感染。有传染性疾病的行床旁隔离，住隔离室。做好呼吸机管道和接头处消毒，每48 h更换呼吸机管道。
3 总结
近20年来，机械通气在我国儿科领域的应用得到了普及与不同程度的提高。44例患儿中除家属放弃9例，死亡4例，31例顺利脱机并治愈出院。本组病例中有6例呼吸机相关性肺炎。VAP是患者院内获得性感染的主要病因，本组发生率为为18.6％。通过对上机患儿选择恰当的体位、密切病情观察及对气管插管的管理、呼吸道管理、拔管护理与基础护理，可有效地减少呼吸机的主要并发症—呼吸机相关性肺炎。三分治疗七分护理，通过精心护理，不仅缩短了上机时间减轻了患儿的痛苦和家长的经济负担，更提高了患儿的成活率与生命质量。
【参考文献】
1 刘志敏，白俊萍.机械通气病人吸痰的临床探讨.中华护理杂志，1999，34（5）：311.
2 庞爱华.人工气道吸痰插入深度的临床研究.护理研究，2004，18（2）：351-352.
3 陈少贤.呼吸机临床应用手册.上海：上海医科大学出版社，1995，163.
作者单位：610041 四川成都，四川大学华西第二医院新生儿科