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【摘要】 目的 探讨非清髓异基因造血干细胞移植治疗复发难治性白血病的临床护理特点。方法 对13例复发难治性白血病患者行非清髓异基因造血干细胞移植的护理进行回顾性分析和总结。结果 13例难治性白血病在非清髓异基因造血干细胞移植的过程中（除3例植入失败外），加强预处理相关毒性的预防和护理，重视ABO血型不合引起的造血重建延缓和溶血的现象，定时检测供者造血细胞的植入状况，可以及早发现疾病的复发和移植物被排斥，及时采取措施，从而提高患者的生存率。结论 定时检测供者细胞的植入状态，做好预处理相关毒性的预防，重视造血重建，加强移植护理人员的临床观察是极为重要的。
【关键词】 非清髓异基因造血干细胞移植 难治性白血病 护理
复发难治性白血病是指常规化疗治疗无效或难以维持缓解的白血病类型。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是难治性白血病治疗的唯一有可能使之治愈的方法。但传统的清髓性allo-HSCT患者的2年无病生存率也仅有20%。非清髓性异基因造血干细胞移植（NST）是近年发展起来的新技术，目前国内采用非清髓异基因造血干细胞移植治疗难治性白血病的报道仅见个案［1］。2003年12月～2006年6月我科采用改良的预处理方案对难治性白血病未缓解期的患者进行了非清髓异基因造血干细胞移植，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年12月～2006年6月，我科进行了非清髓异基因造血干细胞移植13例，其中男5例，女8例；中位年龄36岁（16～51岁）；全部患者移植前骨髓均未获得完全缓解（CR），其中急性髓系白血病（AML）5例，急性淋巴细胞白血病（ALL）5例，急性双表型白血病1例，慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）2例；异基因造血干细胞来源于HLA完全相合的同胞供者8例，HLA半相合的亲缘供者1例，HLA完全相合无关供者4例（来自中华骨髓库），血型不合7例。供者干细胞动员采用粒细胞集落刺激因子（惠尔血）5～8 μg/kg,4～5天后采集。患者输入的单个核细胞中位数：4.65×108/kg（2.60～8.43×108/kg）,CD 34+细胞中位数：2.55×106/kg（0.98～6.00×106/kg）。
1.2 预处理方案 采用以氟达拉宾（50 mg×3～5 d）加全身放疗（TBI 2～8 Gy）为基础的预处理方案，并根据患者疾病类型及既往化疗用药情况，分别加用马利兰（BU）、阿糖胞苷（Ara-C）、环磷酰胺（CTX）、足叶乙苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）和去甲氧柔红霉素（IDA）。其中Ara-C 0.6～4 g,CTX 60～100 mg/kg,VP-16 12 mg/kg,VM-26 400～500 mg，IDA 30 mg。
1.3 移植物抗宿主病（GVHD）的预防和免疫抑制剂的调整 7例采用环孢素A（CsA）、麦酚酸酯（MMF）及短程甲氨蝶呤（MTX）三联预防，另3例采用CSA+短程MTX；此外1例半相合移植的ALL患者加用CD 52单克隆抗体（COMPATH），2例非亲缘移植者加用了CD 25单克隆抗体（舒菜），另1例非亲缘移植者加用了猪抗人淋巴细胞球蛋白（ATG）。根据GsA血药浓度调整剂量，使CsA浓度维持在300～400 ng/ml。如保持供受者造血细胞完全嵌合状态则MMF用2～3个月，CsA 6个月后逐渐减量，约1年停用。
2 结果
13例难治性白血病在非清髓异基因造血干细胞移植的过程中，经加强临床观察和护理，定时检测供者造血细胞的植入状况，及早发现疾病复发和移植物被排斥，及时采取措施，从而提高了患者的生存率；有3例患者植入失败。
3 护理
以往对难治性白血病患者行allo-HSCT的时机都选择在化疗后再次缓解期，或采用超强剂量的预处理方案以最大限度地杀死肿瘤细胞。但前者使很多不能再次缓解的患者失去了治愈的机会，后者则加大了移植相关死亡率［2］。本组病例年龄相对偏大，经多次化疗不能达到完全缓解，移植前并发症多，因此加大了移植护理的难度，尤其是患者的心理护理和移植相关毒性的检测以及移植后供受者造血细胞嵌合状态的测定都显得尤为重要。
3.1 心理护理 NST患者多数了解病情状况，加上经济、社会等外界压力，往往情绪低下较悲观，既想通过移植彻底治愈疾病，又对移植后的效果持怀疑态度。针对这种情况移植护理人员采用了相应的护理措施：首先在移植前向患者和家属耐心讲解采用非清髓预处理方案的特点。既可以对患者进行彻底的免疫清除，又可以降低肿瘤负荷，从而保证了供者细胞的顺利植入，降低了移植相关死亡率，提高了患者的耐受性；另外详细描述移植各阶段可能出现的症状及注意事项，使患者有足够的心理准备，积极配合治疗；另外在日常护理中，多与患者交谈，建立良好的护患关系，消除其焦虑、恐惧、悲观情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心。
3.2 预处理相关毒性的预防和护理 由于移植前的化/放疗，13例患者都出现了粒细胞缺乏感染性发热。因此对可能出现的各种感染进行密切的监测。在这期间除了加强层流室的环境和物品仪器清洁消毒以外；还要每天检测血象，q4h定时测患者体温的变化；由于预处理的化/放疗以及大量免疫抑制剂的应用，体温往往不能反应感染的程度，要及时做好血培养，各种分泌物和排泄物的培养，做到早期诊断，早期处理。口腔护理bid，观察口腔有无溃疡、疱疹，并及时采取措施；每日对深静脉穿刺点进行消毒，并观察有无红肿外渗；每次便后清洁肛周和坐浴。除了3例植入失败以外，其余10例均度过感染关。
3.3 移植后造血重建的护理 由于化/放疗引起骨髓抑制，再加上ABO血型不合引起红细胞系统生长缓慢和溶血现象，经采取了积极的护理措施：定时监测血象，加强对溶血的观察和护理，重点观察临床症状和体征，如有无头晕乏力，末梢苍白以及巩膜、皮肤的改变等进行评估，必要时予以吸氧和血液制品的支持治疗，主要是红细胞和血小板的支持治疗。及时了解血型的转变，在移植后的不同阶段应选用不同血型的血液成分以防止移植后的并发症发生。督促卧床休息减少活动，协助生活护理，饮食以富含营养，无刺激，清淡易消化的食物为主。
3.4 供受者造血细胞嵌合状态的监测 采用定量的短串联重复片断（STR）-PCR的检测技术检测移植后供受者嵌合状态。能够获得稳定的完全供受者嵌合可以发挥移植物抗白血病效应从而达到清除微小残留病变，也是保证异基因移植后患者长期无病存活的关键。定时采集移植后7，14，21，28天；1，2，3个月受者的抗凝外周血及时送检，进行（STR）-PCR的动态检测，可以早期了解供者造血细胞的植入情况，随时发现疾病的复发或移植物被排斥，以便及早采取措施进行干预，从而提高患者的生存率［2］。
4 小结
在对13例非清髓异基因造血干细胞移植治疗难治性白血病的整个过程中，树立患者良好的心理状态积极配合治疗，加强预防各种感染，重视恢复造血阶段的护理以及定时检测患者（STR）-PCR是护理的关键。移植护理人员应熟练掌握这方面的知识和技能。
【参考文献】
1 田向阳，乔振华.难治性白血病的研究进展.临床医药实践杂志，2004，13（9）：643-644.
2 周世勇，冯四洲，王玫，等.非清髓性造血干细胞移植治疗白血病的初步临床疗效观察.临床血液学杂志，2005，18（3）：147-150.
作者单位：200080 上海，上海交通大学附属第一人民医院