内科胸腔镜术围术期的护理

【摘要】  目的 探讨内科胸腔镜术围术期的护理。方法 选择106例不明原因接受内科胸腔镜术的患者，从手术前、手术中、手术后进行全程观察和护理。结果 效果显著，确保了手术的顺利进行。结论 内科胸腔镜手术是近几年兴起的全新微创手术方式，加强围术期护理是内科胸腔镜术成功的重要内容。

【关键词】  内科胸腔镜术 围术期 护理

    内科胸腔镜术是近年来开展的一种新的手术方式，具有创伤小、痛苦轻、出血量少、手术时间短等优点，尤其对不明原因的胸腔积液、气胸、弥漫性肺疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值，正逐步得到临床内科的重视和广泛应用。我院2005年8月～2006年9月，共有106例患者接受了内科胸腔镜术，效果显著，本文就内科胸腔镜围术期的护理配合和体会总结如下。

    1  临床资料

    2005年8月～2006年9月接受内科胸腔镜手术患者106例，其中胸腔积液患者98例，气胸患者8例；男59例，女47例；年龄16～77岁，平均（45.6岁±8.5）岁。其中结核性胸腔积液53例，慢性炎症2例，转移性腺癌35例，鳞癌6例，恶性间皮瘤1例，脓胸6例，未确诊4例，确诊率达96.2%。

    2  护理措施

    2.1  术前护理

    2.1.1  心理护理  内科胸腔镜手术是呼吸内科近年开展的新的检查治疗技术，在我院开展的时间为近两年，尚未得到广泛应用和推广。患者和家属最初存在各种顾虑，有恐惧心理，担心手术费用，治疗效果及预后等问题。对此，我们制订出相应的护理措施，术前进行护理查房，耐心细致地与患者及家属交流、沟通，说明内科胸腔镜虽开展时间不长，但与传统的治疗相比有明显优点，该手术时间短，避免了多次穿刺带来的痛苦，创伤小，并发症少，手术费用相对传统诊治方法并未增加，术后疼痛轻，康复快，住院时间缩短，手术安全性高，尤其是确诊率高，从而消除患者的恐惧与顾虑，并介绍已手术患者与其认识，谈体会，现身说教，术中术后完全可耐受，使其主动配合，愉快接受手术。

    2.1.2  术前指导  术前指导非常重要，术中会应用麻醉剂、止痛剂、可抑制支气管纤毛运动、加上术后害怕伤口疼痛，不敢用力咳嗽，易导致肺部感染，因此，术前教会患者腹式呼吸及深呼吸和独自翻身及坐起的要领，坚持每日做腹式呼吸运动两次，每次5～10 min连续做2～3天。

    嘱患者戒烟，加强营养，注意保暖，睡眠充实，避免感冒。有肺部并发症者给予抗生素治疗，保持口腔清洁，减少肺部感染机会，预防术后并发症。

    2.1.3  常规准备  术前一日查血常规、血凝三项、乙肝表抗，心电图，术前B超定位，术前30 min肌注安定和度冷丁，护送患者入内镜室。

    2.2  术中护理  穿刺用留置针备于可随时开放多条静脉通道，根据B超定位协助患者取侧卧位，协助医生消毒，铺巾，在腋前～腋后线根据B超定位处置入胸腔镜套管，术中给予吸氧、保暖、监测患者心率、呼吸、血压、面色及氧饱和度变化，如出现面色苍白、呼吸困难、心悸、血压下降血氧饱和度下降等不适时，常考虑胸膜反应，立即暂停操作，给予相应处理，如吸氧、肌注阿托品0.5 mg等。无以上症状且操作顺利，经探查胸膜腔，在壁层胸膜或膈肌取材后观察胸腔内无活动性出血与漏气后置入引流管，协助医生连接水封瓶引流，并妥善固定。

    2.3  术后护理  （1）术毕返回病房取健侧卧位，以免胸腔积液从切口处流出，密切观察病情变化，持续心电监护，氧饱和度监测，每2 h监测一次血压、脉搏、呼吸，如有不适及时通知医生采取必要措施，可侧卧协助翻身拍背将痰液咳出，并指导和鼓励其深呼吸使肺部尽早膨胀，排出胸腔内积气、积液、随时记录好特护单，出入量。每日测体温4次，腋温超过38.5℃时，物理降温避免高热引起浅快呼吸。观察鼻导管用氧疗效，伤口情况，保持床单，被服清洁干燥，及时更换湿敷料。（2）观察胸腔闭式引流是否通畅，整个装置是否密闭，妥善固定，使水封瓶低于胸腔切口60 cm，经常挤压胸腔引流管，防止堵塞或折叠和扭曲，观察水封瓶内水柱波动情况，若气体排出不畅可采取恒定负压吸引可减少手术后胸膜腔内积液、积气、恢复负压状态，记录引流液性状、颜色、量。当每日引流量不超过100 ml双肺呼吸音基本对称，X线胸片提示肺复张良好可拔管。（3）并发症观察:胸腔镜检查术的常见并发症有：①气胸；②皮下气肿；③术后发热；④术后并发出血等。如水封瓶内有气泡溢出，气管偏向健侧，患侧呼吸音消失，氧饱和度小于90%，经给氧患者仍呼吸困难、发绀，提示气胸；24 h后引流液呈鲜红色，量超过每小时200 ml，持续2～3 h提示血胸；切口周围捻发感提示皮下气肿。并发症一旦发生应及时通知医生处理。（4）鼓励患者早期活动，早期在床上伸展四肢，翻身。鼓励患者进高热量，高维生素饮食，提高免疫力，术后即可下床活动，逐渐增加活动量，促进心肺功能恢复，减少并发症。

    3  讨论

    内科胸腔镜手术是近几年来内科兴起的诊治胸膜疾病的全新手术方式，尤其对胸腔积液确诊率高达71%～97%［1］，我科确诊率达96.2%，基本与文献报道相符，具有极大的应用和推广价值。但是由于内科胸腔镜在我国开展时间不长，患者及家属往往会担心手术疗效，费用，甚至恐惧手术，故细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激［2］。术前针对患者不同年龄、文化程度、职业、性格特征做好解释及宣教工作，以取得最佳配合。同时术前保持口腔清洁，戒烟，深呼吸训练，有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物，减少并发症。术后鼓励患者早期活动，咳嗽，深呼吸是促进肺复张的重要措施，也是增强患者体质，逐步向正常状态过渡的手段。闭式胸腔引流必要时采取恒定负压吸引可减少手术后胸膜腔内积液、积气、积血，恢复负压状态。每日引流量不超过1000 ml，引流速度不宜过快，防止出现复张性肺水肿。加强上述围术期护理是内科胸腔镜手术成功的关键所在。

【参考文献】
  1 孔晖,赵珊.74例胸腔镜检查临床分析.中国内镜杂志,2002,8:72.

2 史晋红，刘新风.16例胸腔镜下肺大泡结扎术的护理.实用护理杂志，1999，15（2）:16-17.

作者单位：432100 湖北孝感，孝感市中心医院三内科