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【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤患者常见并发症肺部感染的预防方法和护理要点。方法 总结198例重型颅脑损伤患者的气道护理方法，通过病情观察，以探讨正确的护理方法。结果 153例77%通过良好的护理能有效控制肺部感染发生。38例19%发生严重的肺部感染但最终通过治疗好转或治愈，7例3.5%因严重的耐药菌感染或高龄等因素死亡。结论 保持重型颅脑患者的呼吸道通畅、正确有效的吸痰、超声雾化吸入或氧动力雾化吸入、加强气管切开护理、及时的药物治疗是预防肺部感染的有效措施。
【关键词】 重型颅脑损伤 气道 护理 肺部感染
肺部感染是重型颅脑损伤患者的严重并发症之一，其原因与受伤时误吸、吞咽功能部分或完全丧失、咳嗽反射减退或消失、长期卧床、机体抵抗力降低、浸入性损伤等有关。为了探讨重型颅脑损伤患者气道的护理方法，现将我们的护理体会报告如下。
1 临床资料
本组病例共198例，男127例，女71例，年龄3～86岁，GCS评分3～8分。其中，外伤性颅内血肿清除术后184例，行气管切开者78例。发生肺部感染者45例，感染率23%。
2 护理方法
2.1 保持患者呼吸道通畅 恶心、呕吐是颅脑损伤患者最常见的症状之一。及时清除口腔内、呼吸道内的分泌物和呕吐物，协助昏迷患者去枕平卧，头偏向一侧，防止误吸和窒息。对呼吸道分泌物多且有呼吸困难者，应立即行气管插管或气管切开。
2.2 提供安全、舒适的环境 将患者安置在安静、整洁、舒适的病室中，定时开窗通风，湿式清扫，保持室内空气新鲜，室温18 ℃～20 ℃，相对湿度在55%～60%，限制或减少人员探视，每日室内空气紫外线消毒1次。
2.3 正确有效地吸痰 频繁的吸痰不仅有可能引起呼吸道黏膜损伤、水肿，还可能引起颅脑损伤患者颅内压增高，故我们必须掌握吸痰技巧：（1）吸痰时选择粗细适中、柔软光滑的无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，应由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。（2）每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15 s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。（3）吸痰时应严密观察患者的心率、呼吸、血氧饱和度的变化；（4）颅底骨折伴脑脊液漏的患者禁止从鼻腔吸痰。
2.4 湿化气道 通过湿化增强呼吸道纤毛活动能力，稀释痰液，防止分泌物干结结痂，使痰液排出。可超声雾化吸入：生理盐水20 ml+α-糜蛋白酶4 000 u+庆大霉素8万u+Dxm 5 mg,20～30 min/次，每日2～3次。或采用氧动力雾化吸入：生理盐水10 ml+α-糜蛋白霉4 000 u+庆大霉素8万u+Dxm 5 mg,每日2次。
2.5 定时翻身叩背 长期卧床的患者应每2 h翻身叩背1次，防止坠积性肺炎的发生。有条件着可以使用排痰机震动排痰。
2.6 加强气管切开的护理 （1）气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每日1～2次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每日2次。（2）使用金属气管套管的患者，内套管应每日消毒2～3次，用流水彻底清洁套管内管，每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30 min或煮沸消毒60 min,用无菌蒸溜水冲洗后再放入气管套管内，放入时动作要轻柔。（3）使用一次性气管套管的患者，气管切开早期应每4 h气囊放气1次，间隔20 min再次充气，3天后根据病情酌情充气。（4）覆盖的湿化纱布应保持湿润：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。
2.7 加强物品的消毒处理，严格执行无菌操作规程 污染的氧气湿化瓶、输氧管、雾化器等是造成交叉感染的重要传染因素。所以上述物品要进行严格消毒处理，护士在执行吸氧、雾化吸入、吸痰、插胃管等操作时必须严格无菌技术，切实防止微生物的侵入。
2.8 及早发现肺部感染征象 遵医嘱适当应用抗生素和祛痰药物，如患者出现发热痰多肺部征象时，宜早期联合应用大量抗生素，并及时正确留取痰标本行痰培养和做药敏试验，以指导抗生素的准确应用。
3 体会
重型颅脑损伤患者肺部感染是其死亡率高居不下的原因之一。早期是因为患者意识障碍，吞咽反射减弱或消失，颅高压致胃内容物的呕出，颅底骨折导致大量的CSF漏，血液、消化液直接由口鼻进入气道及肺部，导致物理性和化学性肺部损害，如不能及时彻底地清理呼吸道，以后的肺部感染难以避免。而中晚期患者肺部感染主要原因是长期昏迷和卧床导致的坠积性肺炎，以及院内ICU耐药菌株的感染。所以重型颅脑损伤患者肺部感染早晚期的护理侧重点是有所不同的。早期是要积极而彻底地清理呼吸道，通过气管切开完全的开放气道，避免肺部物理性和化学性肺部损害。中晚期护理的重点则是正确有效地吸痰、扣背及排痰机震动排痰，雾化吸入抗生素及化痰药是非常有必要的，严格地加强气管切开的护理，早发现肺部感染征象行痰培养和药敏试验。对重型颅脑损伤患者肺部感染预防及治疗都是积极有效的，可以明显降低重型颅脑损伤患者肺部感染率及其死亡率。
作者单位：441001 湖北襄樊，襄阳医院神经外科