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【摘要】 目的 探讨直肠癌根治乙状结肠造瘘术围术期的护理经验。方法 对上海市第一人民医院宝山分院2004～2006年收治的55例此手术的临床护理资料进行分析。结果 本组55例此手术无围术期死亡病例，全组随访，其中22例随访3年，生存率为75.8%。结论 周密而细致的围术期护理是直肠腹、会阴联合根治术手术成功的重要环节。
【关键词】 直肠癌 护理 结肠造瘘
低位直肠癌外科治疗中最常见、最有效的手术方案是腹、会阴联合根治术。但由于其特殊的位置而导致无法保留肛门，术后需终身在腹壁上另造一人工肛门，需将粪便出口移至腹部［1］。它不但给患者带来了生活上的不便，同时还带来了心理上的忧郁。容易造成患者自尊心降低、社交障碍等心理变化。因而严重影响了生活质量，为了提高患者的生活质量，掌握造瘘口护理，现将上海市第一人民医院宝山分院科2004～2006年施行直肠癌根治乙状结肠造瘘术20例护理经验介绍如下。
1 临床资料
本组腹、会阴联合根治术55倒，均行乙状结肠造瘘口术，男39例，女16例，年龄43～84岁，平均57岁。其中高血压12例，糖尿病7例，并发症：急性胃扩张1例。
2 术前护理
2.1 心理护理 由于永久性结肠造口是治疗低位直肠癌的主要手段，但对患者来说却是一个重大的打击，所以我们必须做好耐心、细致的解释工作：首先说明医生已确定了详尽的手术计划并向患者说明此手术的方式及利与弊。讲述成功手术的病例，使患者对手术效果充满信心，积极配合治疗。同时还要使患者知道肠造口手术只是将排泄系统出口由原来的肛门移至腹部对人体无很大影响，而且经过一定时间的训练，完全可适应正常生活，而使其消除顾虑及恐惧心理，树立战胜疾病的信心。
2.2 术前支持疗法的护理 直肠癌多呈进行性消瘦、营养不良。术前应予以高蛋白、高热量多维生素、易消化少渣饮食。对于低蛋白者应予以白蛋白点滴，贫血者予以输全血，以提高患者对于术的耐受力。
2.3 肠道准备 术前一天起开始肠道准备，予以禁食，同时予以补液支持。给予口服肠道抗生素；甲硝唑2粒Bid、庆大缓释片2粒Tid，术前一天口服50%硫酸镁200 ml（3次/d，口服）导泻直至粪便及残渣全部排清，术晨2 h备皮及置尿管，术前30 min抗生素静滴（抗高血压药物按原服用。）
3 术后护理
3.1 术后常规 按全麻和术后一般护理常规护理，予以吸氧，心电监护，严密观察生命体征并做好记录，同时保持引流管的通畅，密切观察引流管的色、质、量。在患者全麻清醒6 h后（其中有高血压患者继续服用抗高血压药物）。生命体征平稳时，应协助患者翻身，拍背、咳嗽、咳痰，以促使呼吸道痰液及时排出，减少肺部并发症；对于引流管应妥善固定，防止受压、扭曲、脱出，同时做好会阴护理每日2次（由于术后需放较长时间的导尿管，为有效的降低尿路感染的几率，选用抗逆流引流袋，不必24 h更换，可放至5～7天）并定期膀胱冲洗，防止逆行感染。
3.2 切口及人工肛门的护理 肠癌手术属Ⅱ类切口，切口选择均行右侧正中旁切口，增加切口与造口距离，减少交叉感染的机会。同时要加强会阴部切口、旁口及手术切口观察，应保持术后切口敷料固定干燥，若发现敷料有渗血渗液，应及时查找原因同时及时更换。在术后48～72 h内重点观察造瘘口有无出血、回缩、坏死等情况。血运正常时造瘘口黏膜红润为鲜红色。若造瘘口处出现疼痛，黏膜暗红或变黑、水肿严重，应立即通知医生进行处理。造瘘口可在术后2～3天开放，如有腹胀可提前开放。瘘口开放后，周围皮肤用清水洗净并用凡士林纱布保护、观察瘘口是否狭窄（这是由于局部休血和外露的结肠浆膜因受粪便刺激引起浆膜炎，刺激肉芽组织增生引起狭窄。为预防造口狭窄须定期扩肛）。术后2周指导患者戴手套后用食指涂石腊油徐徐插入肛口以扩大瘘口，每周2次，每次10 min，持续3～6个月［2］。同时讲述注意事项、术后由于无肛门括约肌的控制及进流质饮食，大便次数多且稀薄，应告诉患者是暂时现象，不要过分担心饮食问题，同时还应鼓励患者进食。对于造瘘口常有稀便外溢应保持周围皮肤的清洁、干燥，随时清洗，若皮肤已红溃，可用艾洛松软膏外涂，同时还应保持局部及床单位的干净整洁。
3.3 人工肛门袋的使用 教会患者使用人工肛门袋的方法，用一次性人工肛门袋或多个人工肚门袋交替使用袋内层宜选用吸水性较好的棉布类制品，外层用不透气的防水塑料薄膜制品，每次用后用清水洗净。在阳光下晒后可反复使用。同时人工肛门袋两端用带子系于腰间。初期使用要勤换勤洗、注意卫生，为减少粪便气味，可在袋中放入炭沫少许，以助除臭，同时造瘘口周围皮肤要使用清水洗净，保持干燥，防止皮肤发现红肿、糜烂。
3.4 人工肛门排练 人工肛门起初不能控制排便，使患者非常苦恼，医护人员应及早对患者进行定时排便训练，培养规律的排便习惯，术后15天为最佳时期。此时肠道功能已基本恢复，应鼓励患者多饮水、食易消化、多维生素类食物，不宜进油腻和刺激性强的食物，保持大便通畅，训练首先要培养患者产生定时排便的意识，有便意时指导患者通过增加腹压进行排便，每天定时训练，使其逐渐产生定时排便的条件反射。指导患者每日晨起或睡前顺时针按摩腹部，养成定时排便的习惯。通过上述训练患者术后3个月都能有意识地控制自己定时排便。使患考无精神负担，像正常人一样生活［3］。
3.5 饮食指导 直肠癌患者术后饮食非常重要，此类患者均带有人工肛门袋，若饮食不当，发生腹泻，使局部出现炎症或黏膜脱出，造成不必要的痛苦，所以术后宜进易消化，富含粗纤维多的饮食，以豆类、蛋、鱼为好，适量饮用菜汤、果汁，使大便干燥便于清洁护理，同时生活规律、养成定时排便的习惯。
4 体会
通过心理护理、临床护理及术后指导，患者能够正视自己的疾病并了解直肠癌的治疗经过及手术的意义。以积极的心态配合手术，顺利的度过了手术期，减少了并发症的发生，同时患者已掌握造口方面的护理知识及对饮食指导的了解，从而更好地重新适应生活，提高生活质量。
【参考文献】
1 李玉琴.对肠造口病人的手术护理的健康指导.中华临床医药与护理杂志，2007，3：44.
2 陈小南.Miles手术42例护理探讨.中华医护杂志，2007，4：49.
3 张立霞，刘筱威，那洁.直肠癌Miles根治术后永久造瘘口的护理.吉林医学，2007，2：198.
作者单位：200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院