慢性阻塞性肺疾病、肺心病患者生存因素前瞻性研究及依从性氧疗护理分析

【摘要】  目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病患者如何通过长期家庭氧疗，达到提高生活质量、延长寿命的目的。方法 将2004～2005年入户基线调查23个自然村4 028人，筛查出有重型COPD、肺心病患者202例进行氧疗护理干预。结果 了解患者氧疗知识严重缺乏，氧疗依从性差，大多数患者无吸氧概念。由于受经济、环境条件限制，不定期间断吸氧只占30％，长期氧疗人数仅为40人，不吸氧人数为70％。通过3年依从性氧疗护理干预，随访并进行COX回归分析，控制第一秒用力呼出气容积、血气分析、心电图、肺功能［FEVI/FVC为（47±8）％］检查、X线检查、6 min行走距离后等进行了讨论分析。结论 采取多种形式，大力宣传普及氧疗知识，因为氧疗是COPD、肺心病治疗最基本最有效的手段之一，长期氧疗护理可以降低重症COPD、肺心病患者的死亡率，延长患者生存时间，从而改善患者的预后。所以提高COPD、肺心病患者氧疗的依存性是非常必要的，在实践中建立、规范氧疗方案尤为重要。

【关键词】  慢性阻塞性肺疾病 肺心病 依从性氧疗 护理

    A prospective study of survival factor about chronic obstructive pulmonary disease,cor pulmonale and a analysis about compliance of oxygen therapy

    ZHOU Yu-hua.The First Hospital of Fangshan district in Beijing,Beijing 102400,China

    ［Abstract］   Objective   To discussed how to use LTOT to improve life quality about chronic obstructive pulmonary disease（COPD）,cor pulmonale patients and to extend life-span.Methods   Screened severe COPD,cor pulmonale patients about 202 persons in 23 natural villages during 2004～2005，and gave them oxygen therapy nursing.Results   The patients were severe lack of oxygen therapy knowledge，and the compliance of oxygen therapy were bad.Most of them had no conception of inhaling oxygen.Due to the economic and environmental limitation，inhaling oxygen aperiodically accounted for 30%.Only 40 persons insisted on long time oxygen therapy.Persons without oxygen therapy accounted for 70%.Through follow-up and COX analysis，we observed FEV1，blood-gas analysis，ECG，pulmonary function，X-ray and 6MWD.Conclusion   Oxygen therapy is one of the most basic and effective methods on COPD,cor pulmonale patients.LTOT can reduce the mortality of severe COPD,cor pulmonale patients，and it can prolong the survival time and improve the prognosis.It is essential to advance the compliance of oxygen therapy，and it is particularly important to set up and criterion oxygen therapy project.

    ［Key words］   chronic obstructive pulmonary disease；prognosis of cor pulmonale；compliance of oxygen therapy；nursing care

    慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺心病是严重威胁人类健康的疾病，在农村列首位。由于肺泡通气不足和通气/血流（V/Q）比值失调引起的肺通气换气功能障碍，导致不能有效的气体交换、缺氧和二氧化碳潴留。在配合探讨COPD、肺心病生存时间影响因素的基础上，依存性氧疗护理对预后估计及防治干预有着及其重要的意义。

    国外研究表明，LTOT不仅能使血氧饱和度增加，改善缺氧，减轻症状，增加活动范围，而且可以改善患者情绪，提高生存能力。目前我国家庭氧疗起步较晚乃至认识不足，本文对2004～2005年查出的202例COPD、肺心病患者氧疗状况进行了调查，以提供开展依从性氧疗护理依据，积极采取护理措施，促进LTOT的广泛开展。

    1   对象与方法

    1.1   研究对象   对202例重症COPD、肺心病且未患其他心血管疾病患者为调查研究对象。

    1.2   内容   包括一般情况、年龄、性别、文化程度、经济状况、日常氧疗情况、氧疗知识等。根据病史、查体、肺功能、血气分析及一秒用力呼出气容积占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）为（47±8）%，肺功能及胸片检查等均符合中华医学会呼吸病学会制定的全国COPD、肺心病诊断标准，符合LTOT指征。表1   202例COPD、肺心病患者对氧疗认知程度

    1.3   方法

    1.3.1   调查方法   对23个自然村入户进行基线调查，直接与被调查者进行交谈，耐心讲解COPD、肺心病对人类健康的危害及广泛宣传依从性氧疗护理的重要性，做好患者的心理护理使其更好地配合氧疗。使用MinatoAS-600型肺功能仪测量肺功能，FEV1/FVC＜70％者诊断为COPD并记录病史，12导联心电图、肺阻抗容积波图及动脉血气分析（BMS-3MK-2型血气分析仪）、后前立位X线胸片检查等。氧流量选择：根据LTOT氧流量标准分为1.5～2.5 L/min、2.6～5 L/min、＞5 L/min。病情严重需住院治疗者收住我院呼吸内科进行合理氧疗及综合监护治疗。每年登记死亡名单及死因，核对氧疗对COPD、肺心病生存组与死亡组的影响并进行单因素回顾性比较和单因素前瞻性比较。

    1.3.2   氧疗的重要性及其原则   重症COPD、肺心病患者氧疗是最基本有效的治疗方法，正确氧疗是疗效的关键。结合基线检查的各项指标和血气分析结果，患者在常规治疗的基础上给予合理氧疗干预。在202例患者中有140例PaO2在55～65 mm Hg，PaCO2在50～60 mm Hg，SaO2在80%～90％，年龄在52～65岁，体质相对较好，氧疗方案为1.5 L/min氧气吸入，氧浓度23%～25％，每日氧疗时间8～15 h以上。其余62例年龄在66～75岁，体质较弱，PaO2在50～60 mm Hg，SaO2在78%～90%，PaCO2在55～65 mm Hg，氧疗方案为2 L/min或1 L/min氧气吸入，氧浓度为25％或29％,每日氧疗时间15～18 h以上。根据不同的血气分析结果，给予不同流量、不同浓度和不同时间的氧气吸入，得到了满意的氧疗效果。

    1.3.3   血标本的检查   患者氧疗前后分别采血标本检查，其结果作为氧疗干预分析指标。为了使血标本时间相对准确，在吸氧前将202例患者分别在不同时间进行氧疗，以便于血标本的采集，同时建立个人档案并做好记录。在吸氧后1 h、24 h和78 h采血标本检查，吸氧1 h后PaO2较吸氧前平均升高5 mm Hg，SaO2平均升高2%、PaCO2值平均下降不足5 mm Hg，吸氧24 h后PaO2平均升高10 mm Hg，PaCO2平均下降5 mm Hg，SaO2平均升高4％，78 h后PaO2、PaCO2、SaO2与24 h后的检查结果无明显变化。通过氧疗干预，患者症状明显缓解、发绀减轻、心率减慢，达到了满意的氧疗效果。日常氧疗由当地卫生院协助管理。

    1.3.4   随访   随访工作两周1次，随访时注意观察复查结果及病情变化。如生命体征、红细胞计数、肺功能检查、血气分析等，同时预防及警惕氧中毒及其他并发症的发生。注意湿化瓶中的湿化液每日更换1次，湿化瓶每周消毒灭菌2次，以防发生交叉感染。

    1.4   统计学方法   采用SPSS统计软件进行数据录入，并使用χ2检验、T检验进行单因素回顾性比较和单因素前瞻性比较等方法进行统计学分析。

    2   结果

    2.1   患者一般情况   202例COPD、肺心病患者中男125例，女77例，年龄最大75岁，年龄最小52岁，平均（63.5±10.08）岁，职业有6名退休工人，占3％，4名退休教师，占2％，其余192人均为农民，占95％。病程10～30年，高中（含高中）以上文化程度4人，占2％，高中以下文化程度198人，占98％。随访202例，总随访时间3年。氧疗干预202例，总死亡人数5人，死亡率2.48％。死因为COPD及其并发症2人，心血管病死亡2例，其他病因死亡1人。

    2.2   单因素前瞻性分析结果

    2.2.1   心电图检查所见   肺型P波13例，非肺型P波189例，电轴右偏患者11例，非电轴右偏患者191例，顺钟向转位者9例，非顺钟向转位者193例，以上对比差异有统计学意义。右下肺动脉增宽患者123例，非右下肺动脉增宽患者79例，二者差异无统计学意义。

    2.2.2   各因素对生存时间的影响   分析表明，肺功能（FVC、FEV1、FEV1%）、血浆pH值、PaO2、6 min行走距离越大则生存时间越长（P＜0.05），而PaCO2越大，肺阻抗容积波等级越高，心电图出现肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位同样可以降低患者的生存时间。

    2.3   随访调查情况见列表   对氧疗知识认知程度的调查，见表1。

    2.4   基线特征   见表2、表3。表2   202例调查对象基线特征平均值及标准差表3   202例调查对象基线特征构成比

    2.5   死亡组与存活组基线指标回顾性比较   死亡组PaCO2、肺阻抗容积波图等级、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位率都大于生存组，肺功能、pH值、PaO2和6 min行走距离都小于生存组，这些差异均有显著意义。见表4。 表4   死亡组与存活组基线指标回顾性比较

    2.6   单因素前瞻性分析   使用SPSS统计系统所得，肺型P波13例，死亡率61.53％，非肺型P波189例，死亡率3.70％，二者差异有显著统计学意义（P=0.000）。电轴右偏者11例，死亡率45.45％，非电轴右偏191例，死亡率5.23％，二者差异有显著统计学意义（P=0.007）。顺钟向转位患者9例，死亡率44.44％，非顺钟向转位193例，死亡率5.69％，二者差异有显著统计学意义（P＝0.009）。右下肺增宽119例，死亡率7.56％，非右下肺动脉增宽者74例，死亡率8.1％，二者差异无统计学意义（P=0.027）。

    3   讨论

    本文对202例COPD、肺心病患者实施依从性氧疗护理干预进行了研究和探讨，由于重症COPD、肺心病患者主要是因为缺氧引起细胞损伤而导致肺泡通气不足和通气/血流（V/Q）失调引起的肺通气换气功能障碍，不能有效的气体交换，缺氧和二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱综合征，因此纠正缺氧是治疗的关键环节。3年氧疗护理干预证明：通过氧疗干预使患者SaO2明显升高，PaCO2降低，有效地纠正了低氧血症和减缓肺功能的恶化；降低了肺动脉压，延缓了肺心病的形成速度，同时减轻了患者在静息状态下的呼吸困难，改善了活动后气短，提高了运动耐力和生存率，降低了死亡率，使COPD、肺心病患者呼吸衰竭发生率明显下降，症状减轻，睡眠改善，减轻由于慢性缺氧引起的注意力不集中，记忆力和智力减退，定向力障碍、头疼、嗜睡等神经精神症状等，使患者的生活质量得到进一步改善［1～3］。

    COPD、肺心病患者氧疗的依从性程度有待提高。氧疗是COPD、肺心病最有效的治疗手段之一，也是疗效的关键。从本文调查中得出，患者的氧疗知识严重缺乏，氧疗的依从性差。虽然通过氧疗干预启发一小部分患者对氧疗的初步认识，在我国大多数患者受各方面条件和相关环境因素影响，都没有达到氧疗的要求，稍有条件者也是吸氧的随意性较强，往往根据主观感受随意开始或停止。由于患者氧疗大部分时间是在家庭进行，因此氧疗依从性程度与治疗是密切相关的。LTOT在欧美和其他发达国家开展较为普遍，设立专门机构和专业人员，为患者开具氧疗处方，内容包括氧流量或吸氧浓度、用氧频率、每日用氧时间等。研究表明，COPD、肺心病患者每天平均吸氧15 h，5年存活率提高62%，10年存活率提高26%。因此要以不同形式广泛大力宣传普及氧疗知识，让COPD、肺心病患者真正认识到氧疗的重要性［5，6］。达到广泛开展普及LTOT护理的目的。

    通过对202例COPD、肺心病患者生存因素前瞻性研究及依从性氧疗护理分析表明，肺功能、血气分析值、肺型P波、电轴右偏、顺钟转位、6 min行走距及肺阻抗容积波等级、严重缺氧等是影响重症COPD、肺心病生存时间的主要因素。因此，氧疗干预后，有效地改善和控制了这些不利因素的进展和发生，提高了患者的生存率，减少了死亡率，达到了干预的目的。所以对COPD、肺心病患者实施依从性氧疗干预十分必要，在实践中，逐步建立、规范氧疗方案，广泛开展依从性氧疗护理，从而达到提高COPD、肺心病患者的生存率，改善其生存质量，降低死亡率的目的。虽然3年的干预观察已经结束，但我们将继续跟踪随访氧疗患者的情况和预后。同时进一步探讨LTOT护理对老年痴呆防治的影响。

【参考文献】
  1 赵鸣武.当前慢性阻塞性肺疾病防治工作中值得关注的问题.中华结核和呼吸杂志，2001，24（10）：72.

2 邵爱仙，姚玉娟，沈丽娜，等.呼吸训练技术对社区慢性阻塞性肺疾病患者临床指标的影响.中华护理杂志，2003，38（8）：620-622.

3 蔡如升.慢性肺心病20年新进展.北京：科学技术出版社出版，2002，1，12.

4 程显声.国家“九·五”重点科技攻关计划《慢性阻塞性肺疾病社区人群综合干预的研究》资料汇编，2000，10.

5 张邵夫，许丽华.慢性阻塞性肺部疾病院外康复治疗.现代康复，2001，5（2）：67.

6 林江涛.慢性阻塞性肺部疾病和肺心病患者的长期氧疗.中华结核杂志，1998，21（2）；71.

作者单位：102400 北京，北京市房山区第一医院