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【摘要】 护理文书是执行医嘱和护士对住院患者的客观记录。护理文书书写是关于科研教育，患者评估，法律依据的重要内容之一。因此，有必要提高《医疗事故处理条例》等有关法律法规意识，规范护理文书书写。
【关键词】 护理；文书；书写
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对患者的病情住院期间的客观记录。在评价患者住院期间的医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，必须提高护理文书书写质量和法律责任意识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年5月在我院病区护理文书180份，其中内科40份，外科50份，妇科25份，中医科20份，骨科20份，急诊25份。
1.2 方法 以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、重危患者护理记录单、记出入量记录单为检查重点。根据卫生部有关文件的要求，《医疗事故处理条例》自2003年1月开始施行，根据《医疗事故处理条例》中的有关规定行为检查的标准，检查内容为护理文书书写的正确性，病情评估的真实性，各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录的完整性，护理效果评价的动态性。
2 结果
护理文件书写格式正确，无涂改，字迹清楚125份，格式欠正确5份，字迹涂改7份，字迹欠清楚8份，其中病情评估欠真实5份，不及时6份，各项客观数据记录不准确5份，护理措施记录欠完整8份，缺乏护理效果动态评价6份。随着《医疗事故处理条例》及有关《病历书写规范》的实施，护理人员能认真学习，规范书写的意识得到提高，对不规范记录予以重视并改正，大部分护士书写格式正确，涂改减少，字迹清楚。
3 讨论
3.1 法律意识淡薄，自我保护意识不强
3.1.1 病情评估欠真实 医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致，这是潜在发生医疗事故争议时举证不利的关键法律责任问题。
3.1.2 客观数据漏记 长期医嘱执行单临床使用，为了方便护士的操作和患者的监督，我院统一将长期医嘱执行单（输液卡）放置在输液架上吊挂，便于护士更换患者输液后即时记录，并嘱患者或家属签名避免误差，在护理记录中也有客观数据记录错误的现象，如安定10 mg写成10，危重患者有时未按要求记录生命体征，如呼吸平稳，未写呼吸次数（次/min）。这明显存在着法律责任的相关性。
3.1.3 字迹欠清楚，有涂改 字迹模糊，有涂改在医疗事件有争议时，存在着举证不利缺陷，与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强，院方文书缺乏真实性等。
3.1.4 医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符 医生开好医嘱后，未及时给予护士执行，使护士执行时间与医嘱时间相隔过长，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间，这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的法律责任。
3.1.5 护理记录重点不突出、护理措施记录不完整，护理效果动态评价不及时 护理文书记载了对患者治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，而有的护理记录重点的护理内容没有在护理记录中反映或记录针对性不强，内容不连贯，未能动态反映患者的病情、治疗和护理效果，在抢救危重患者时，因繁忙或疏忽而未能及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，如遇医疗纠纷时必究的法律责任。
3.2 对策
3.2.1 提高法律意识，履行法律义务 护理文书实际上是最重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷，医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据。由于护理文书的多种法学意义确立了其严肃性、真实性和科学性，故在一定程度上护理文书的书写规范是履行法律义务而不是简单的完成任务。
3.2.2 重视护理书写的法律意识，提高护理书写的自我保护意识 护理文书潜在法律问题是由于护士书写不规范造成的。护理人员尚未充分认识其重要作用，对护理记录的重新抄写，拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度，从而破坏了护理记录的凭据作用。因此，要加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。
3.2.3 加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书书写的质量 （1）个人自查。按照护理文书规范自己检查，每完成一项护理文书后应检查核对一遍，保证每班、每人无误。（2）科室质控。发挥科室质控员的一级质控作用，每天检查急、危、重症患者的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告知责任人。（3）加强护理部三级质控的指导作用。
科室的护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正、提高护理文书的书写质量。
3.2.4 加强规范培训，规范护理文书的书写 护理部首先组织护士长、质控员进行学习，培训有关的书写内容、要求。符合本院实际的护理病历书写规范及体温单、医嘱单、护理记录、书写格式模板，并定期进行书写质量的讨论、分析，定期组织护士进行护理文书书写技能的考核，通过不断的培训，逐步提高护理文书的书写能力。
3.2.5 培养护士临床护理观察能力 提高护士书写能力，通过对护理观察内容和范围的学习，并进行护理程序、疾病诊断学（症状及体征），有关辅助检查数字、临床观察学等知识的培训，提高护士的专业技术水平，从根本上提高护士评估观察能力和记录水平。
3.2.6 加强医护人员交流，避免记录不符 护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。
作者单位：029100 内蒙古通辽，通辽市扎鲁特旗人民医院