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【摘要】 目的 总结214例心脏术后发生心律失常的临床资料及手术后护理，探讨该类患者术后发生心律失常的原因和预见性护理措施。方法 积极预见和防止可能发生心律失常的原因并去除可能的诱发因素，密切观察病情变化，加强心电监测，纠正低氧血症，对发生的心律失常及时采取有效的应对措施，同时加强心理护理及术后早期活动。结果 有效的护理措施可以降低心律失常发生。结论 心脏术后心律失常发生率，积极去除诱因，实施科学的治疗与护理是减少术后心律失常发生、保障手术成功的重要因素。
【关键词】 心脏手术；心律失常；护理
心脏术后并发心律失常已成为胸外科手术的常见并发症之一，严重的心律失常可危及患者的生命。回顾2005年5月～2007年5月共收治214例需行心脏手术患者：对心脏术后进行观察的同时对心律失常等并发症的发生实施了预见性的护理。减少了并发症，减低了病死率，对心脏病人术后顺利康复起到关键的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年5月～2007年5月心脏手术后患者共214例，男125例，女79例，年龄1.5～76岁。疾病种类：室缺修补术95例，换瓣术48例，房缺修补术20例，法四根治术16例，冠状动脉搭桥术24例,其他11例。其中术前患有高血压病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎52例。
1.2 方法 所有患者术后均行连续心电监护及血氧饱和度监测24～72h，术前均行心电图检查。术前1周，术后1～3天行血清电解质测定。
2 发生心律失常原因分析
心律失常是先心病外科矫治术后近期和远期常见的并发症［1］，是胸外科开胸术后的常见并发症之一。早有文献报道发生率为10％～41.94%，已有研究显示发病率为16.47％［2］，与文献报道相符。随着心脏手术、麻醉技术不断提高以及围术期心电监护的广泛应用，胸外科开胸术后心律失常逐渐引起人们的重视。引起开胸术后心律失常的原因较复杂，诸多因素相互影响。发生各种心律失常的原因有以下几个方面。
2.1 焦虑 手术后患者交感神经紧张性增高，释放大量儿茶酚胺，心肌的自律性和应激性增强，诱发心律失常。本组5例由于家属及经济原因，精神一直处于焦虑状态，加之术后切口疼痛等其他因素的影响，出现窦性心动过速，经给予积极的治疗和耐心的心理疏导后恢复。
2.2 缺氧 缺氧和二氧化碳潴留可使儿茶酚胺释放增加，心脏的自律性和应激性增加，是导致心律失常的一个重要原因。胸部手术后早期患者呼吸道分泌物增多、切口疼痛，难以进行有效的咳嗽、咳痰，进而影响通气、换气功能，导致低氧血症，而低氧血症易致诱发心律失常［3］。本组有1例缺氧致室上性心动过速，经插口插管接呼吸机辅助呼吸治疗后转为窦性心律。
2.3 电解质紊乱 术中、术后失血，术后禁食或因输入大量库血，尤其是体外循环［4］的应用，导致电解质紊乱，进而引起心律失常。常见的电解质紊乱有低血钾、低血镁及高血钾。低钾时可使心房、心室与希氏束-浦肯野纤维动作电位后产生除极活动；达阈值则产生心律失常，严重低钾可产生室速、室颤、心博骤停、猝死；低镁血症时，心肌的自律性、传导性和兴奋性均增强，且对缺氧的敏感性增强。本组有5例室性早搏发作较频，并有心悸不适，查血钾偏低，经药物治疗后好转。
2.4 原有基础心脏疾病 术前合并症如高血压病、糖尿病、冠心病等，心脏储备能力均减退，手术耐受性亦差，易出现心律失常。因此术前应充分准备，对术前心电图检查、有心律失常病史者，应全面检查，综合评估心肺储备和代偿能力，必要时预防性应用抗心律失常药物。
2.5 疼痛 朱丽霞［5］等学者研究证明，胸外科术后72 h内疼痛较剧烈。由于心脏手术创伤及术后疼痛，可引起机体应激反应，体内儿茶酚胺增多，使心脏兴奋性增强，可诱发心律失常。
2.6 引流管刺激和其他原因的影响 患者术后切口引流管的长时间留置，或其他可能的原因如患者过早过度活动，心脏术后患者定时开放、夹闭胸腔引流管时导致两侧胸腔压力不平衡，进而致纵隔过度摆动等均可导致心律失常的发生。
除以上原因，还有报道说明，术式也是术后心律失常发生的重要相关危险因素。因胸部手术切除的范围将决定对心脏神经丛损伤的程度，迷走神经兴奋性的改变对术后心律失常的发生有着重要的意义。此外，术中低血压、手术时间和术后心律失常的发生率呈正相关［6］。
3 预见性护理措施
有研究表明［7］术后心律失常大部分发生在24 h内，原因可能为麻醉插管刺激气管、喉部致交感神经系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，从而增加了心肌的自律性、应激性和传导性；同时由于患者病情重、手术创伤大、心脏直接受损，术后发生各种心律失常较频繁，多数患者发生心律失常时病情来势凶险，护士应积极预见可能发生的心律失常，尽早发现其原因及诱因，需做出及时的处理，方可挽救生命。
3.1 密切观察心电监测变化 多数心律失常患者自觉症状不明显或偶有胸闷、气短、心悸，因此，术后心电监护十分必要，尤其是术后24 h，有助于早期发现和治疗心律失常。注意鉴别各种心律失常并做好各种记录，发现异常及时报告医生，予以处理。连续监测直接动脉压，维持平均血压在70～90 mm Hg，维持心率在90～130次/min，根据患者情况调整正性肌力药及扩血管的用量。发现心律失常，立即给氧，嘱患者放松，不要紧张，采取平卧或半卧位以降低机体代谢率，减少心肌耗氧，同时遵医嘱给予强心利尿药物治疗，常用西地兰0.2～0.4 mg、速尿20 mg静脉注射。
3.2 做好呼吸道的监护处理 保持呼吸道通畅是氧疗的前提，氧疗是改善低氧血症的重要措施［7］。患者术后返ICU采用西门子900C呼吸机辅助呼吸，听诊双肺呼吸音，30 min内拍床边X线胸片，以了解气管插管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅。初始预定呼吸频率14～16次／min，潮气量8～10 ml／kg，吸入氧浓度（FiO2）60％；吸呼比值1∶1.5～2。同时予以低水平的呼吸末正压（PEEP）。辅助呼吸期间注意患者呼吸频率、节律及末梢循环情况，经常听诊双肺呼吸音，定期动脉血气分析，监测血氧饱和度，及时调整呼吸参数，控制PO2>80 mm Hg，PCO2 36～44 mm Hg，SpO2>92％。争取及早拔除气管内插管，因早期拔除气管内插管能有预防低氧血症、保证充足的心肌供氧、减少肺部感染及心律失常的发生。
3.3 心理护理 心脏手术的患者，心功能已受到一定的影响，因手术风险大、难度高而使患者对手术充满恐惧，因此护士要做好细致、个体化、有针对性的心理护理，最大程度地解除患者的疑虑，使其身心放松，处于最佳状态。术后患者入住ICU一般禁止探视，患者容易产生焦虑、孤独、自卑情绪，因此在做好积极治疗和生活护理的同时，还应注重患者的心理、行为，多与患者接触、交谈，关怀其病痛，给患者一个良好的心理氛围。
3.4 纠正缺氧 术后及时纠正低氧血症，早期定时叩背、协助患者排痰。如遇痰液黏稠，不易咳出时，加强雾化吸入；根据血氧饱和度、血气分析，调整吸入氧浓度和时间，必要时在患者镇静状态下使用呼吸机辅助呼吸，减少氧耗。对于年老体弱，痰液确实不能排出的患者，尽早行气管切开术。
3.5 维持体液平衡 注意补液速度和纠正电解质紊乱，补液速度控制在2～3 ml/min，24 h均衡输入，使用抗心律失常药物时应用微量注射泵控制速度避免短时间输入过多液体，加重心肺负担。观察尿量，记录24 h出入液量，及时补钾、补镁。
3.6 做好引流管护理 心脏术后患者管道众多，气管导管、胃管、胸腔引流管、心包纵隔引流管、深静脉置管、输液泵管、普通输液管，故每样管道均要固定牢靠；定时巡查，以防脱落，各类输液管道贴上标签标明药名，用途速度以防混淆，减少差错事故的发生，更换各种管道时注意无菌操作，以防感染。心脏术后由于体外循环转机和肝素化，凝血功能常有异常，易出现出血和渗血增多，故术后8 h内应每15～30 min挤压纵隔，心包引流管保持畅通无阻，并每小时记录引流量。一般术后5 h内每h引流量＜100 ml，24 h引流量400～500 ml。如引流量增多需及时向值班医生汇报。
3.7 减轻疼痛 由于麻醉药的作用，患者暂不感到疼痛，此时应充分休息，固定呼吸机管道，根据病情适当翻身，使其自然放松姿势，减轻疼痛。麻醉药物作用消失后有效镇痛，有条件者可予镇痛泵持续镇痛，适量地给予镇静药物，减少因疼痛诱发心律失常。
3.8 术后早期活动 在未拔除胸腔引流管之前，或因其他原因限制活动时应在床上经常做下肢屈伸运动；患肢上肢可做上举、触摸头顶及对侧耳朵的练习。拔管后离床活动，可在室内或走廊慢走散步、自己用餐、去卫生间，以增强机体免疫力。
4 小结
心律失常是心脏手术后早期最常见的并发症之一，可影响血流动力学，甚至危及生命，它的发生与原基础疾病、紧张、疼痛、电解质紊乱有关，尚与麻醉手术方式等有关。术后在积极治疗原发病的基础上，有效地持续心电监护及保持呼吸道通畅，及时监测血电解质及血气分析，注意尿量情况，及早发现心律失常，及时采取有效的措施和护理，从而减轻心律失常对机体的危害，提高手术成功率。
【参考文献】
1 莫剑梅.先天性心脏病并发心律失常的临床研究.国际心血管病杂志，2006，33（1）：35-38.
2 陈树声，王贻兵，田大力.开胸术后并发心律失常的初步分析及治疗体会.中国医科大学学报，2006，35（2）：208-209.
3 郭劝民，曹卫平，朱子宜，等.食管癌贲门癌术后并发心律失常高危因素分析.临床医学，2004，24（10）：27-28.
4 王巧.体外循环心脏直视术后心律失常的原因分析及护理.护理与康复，2006，5（4）：279-281.
5 朱丽霞，高凤莉，梁晓坤，等.胸外科术后72小时内患者舒适状况及影响因素研究.中华护理杂志，2007，42（3）：225-228.
6 辛明珠.高龄肺癌患者全肺切除术后心律失常的原因分析与护理.中国实用护理杂志，2005，21（12）：52-53.
7 程凌，郭劝民.食管癌和贲门癌患者术后并发心律失常的观察及护理.护理与康复，2007，6（3）：173-174.
作者单位：200233 上海,上海交通大学附属第六人民医院