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【摘要】 目的 探讨经内镜胆管支架或置放鼻胆管结合伽玛刀治疗晚期胰腺癌患者的护理。方法 总结2004年1月～2006年5月海军总医院消化内科收治的35例晚期胰腺癌患者接受内镜置管和伽玛刀治疗的术前、术中、术后护理要点。结果 本组病例经内镜置管结合伽玛刀治疗和过程进展顺利，插管成功率91.4％，并发症3例，2例急性胰腺炎，1例急性胆管炎。经保守治疗，巩膜黄染，皮肤瘙痒症状减轻。结论 对晚期胰腺癌安全有效，术前准备，心理护理，术中配合，术后并发症的预见性观察和护理对保证治疗顺利进行有重要作用。
【关键词】 晚期胰腺瘴；伽玛刀治疗；护理
Nursing on advanced pancreatic cancer with endoscopic biliary stents or naso-biliary tube placement combined with gamma-knife radial therapy
WANG Wei,RONG Jia. Department of Digestive Medicine, Navy General Hospital,Beijing 100037,China
［Abstract］ Objective To explore the nursing methods in advanced pancreatic carcinoma by endoscopic biliary stents or naso-biliary tube placement combined with gamma-knife radial therapy.Methods 35 patients suffering from advanced pancreatic carcinoma were treated by endoscopic biliary stents or naso-biliary tube placement combined with gamma-knife radial therapy，the main points were summarized in nursing work of these patients at there stages：before operation，during the operation and after the operation.Results The treatment of the process was successful，the intubatton success rate was 91.4%，complication syndrome occurred in 3 patients（rate was 9.4%），including 2 cases of acute pancreatitis and 1 case of acute cholangitis.Through conservative treatment，the symptom such as stained yellow of the sclera， titillation of the skin was relieved.Conclusion This method is safe and effective.The preparation before the operation，the psychic nursing，the combination during the operation，the anticipatory observation and nursing about the complication after the operation are very important to guarantee the treatment to carry out successfully.
［Key words］ advanced pancreatic carcinoma；gamma-knife treatment；nursing
近年来，临床上正广泛开展经内镜治疗恶性梗阻性黄疸，放置胆管支架或鼻胆管来解决胆管梗阻。用立体定向放射治疗（伽玛刀）晚期胰腺癌收到良好的近期效果，我科在2004年1月～2006年5月共为35例晚期梗阻性黄疸的胰腺癌患者进行ERCP及胆管支架或鼻胆管放置术后伽玛刀放射治疗。护理组对患者进行精心的术前术中及术后的护理。体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月～2006年5月，我科对35例晚期胰腺癌患者做出临床诊断，用影像学及外科医生证实无法手术切除，在这35例患者中，胰头癌32例，胰体癌2例，胰尾癌1例。成功进行ERCP并行伽玛刀治疗的有32例，男18例，女14例，年龄37～78岁，平均56岁；有3例高龄，大量腹水低蛋白血症，严重糖尿病、心脑血管病而不能耐受ERCP置管治疗。本组32例中，放置塑料胆管支头架26例，鼻胆管6例。
1.2 结果 本组35例患者中插管成功32例，3例插管不成功，插管成功率为91.4％。本组有3例术后出现并发症，2例为急性胰腺炎，1例为急性胆管炎，均给予保守治疗后痊愈，并发症率9.4％。本组白清胆红素由术前的平均310 μmol/L（130～480 μmol/L），下降到术后1周的126 μmol/L（88～195 μmol/L）。患者巩膜黄染，皮肤瘙痒等症状均较治疗前有明显好转。
2 护理
2.1 内镜治疗的护理
2.1.1 心理护理 由于ERCP及相关治疗是新技术，患者对ERCP及相关治疗的知识了解较少，其操作难度高，对胃肠刺激较大，患者普遍存在恐惧感，恐惧的因素有内镜的介入刺激，检查室的环境，检查工作人员的谈话及医务人员的操作技巧、时间长短等［1］。护理人员与患者建立良好的护患关系，了解患者心理状态；了解恐惧因素，有针对性的采取护理对策，术中听从医生按排。
2.1.2 术前准备 （1）了解患者心肺功能，有无出血倾向及感染；（2）详细询问过敏史，并做无碘过敏试验，记录结果；（3）嘱术前8 h禁食、禁水6 h；（4）体位练习取俯卧位，头偏向右侧；（5）记录生命体征；（6）术前肌注解痉镇静剂；（7）平车推至检查室，与内镜治疗室护士交接患者。
2.1.3 术中护理 协助患者摆好体位，接心电监护，严密观察面色生命体征，注意患者主诉，若出现剧烈腰痛立即停止操作。
2.1.4 术后护理 （1）术后卧床休息，禁食，术后2 h和第2天晨，分别抽血淀粉酶、脂肪酶，若淀粉酶正常，可进食低脂半流食或软食，术后应用抗生素以预防感染，护士应严格执行医嘱，确保各项治疗及时正确地进行，严密观察面色、生命体征、血白细胞及腹部情况与前比较。（2）保证有效引流，少数行ERCP患者用鼻胆管引流不畅或脱落而引起继发性胰腺炎［2］。鼻胆管引流（ENBD）的患者，每日做口腔护理，并做好引流管的护理，妥善固定于面颊部，接引流袋或低负压吸引器于床旁，指导患者掌握相应配合技巧。保持引流通畅，注意观察引流液的性质和量并记录，做好床旁交接，发现引流不畅及时查找原因，排除故障。
2.2 晚期胰腺癌伽玛刀的护理 体部伽玛刀治疗晚期胰腺癌能使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，周围正常组织损伤小。近期疗效理想，为临床肿瘤医师提供了一个新的治疗手段［3］。加强全身伽玛刀治疗的护理对保证治疗顺利进行具有重要作用［4］；对于晚期胰腺癌患者，其治疗期的健康宣教及护理更为周到详细。
2.2.1 心理护理 绝大多数患者以及家属对伽玛刀不甚了解，均有不同程度的心理活动，主要有三种［5］：期望过高；紧张、恐惧、焦虑；个体差异产生的心理活动。护士经常与患者与家属沟通，向其介绍伽玛刀治疗的优越性（如伽玛刀治疗不开刀、无出血无痛苦），介绍可能出现的不良反应，让患者有心理准备，告诉患者一些不良反应是正常的放射性反应，治疗结束后症状可逐渐消失，以消除心理压力，每日发放一张伽玛刀须知的宣传材料，缓解他们的心理紧张，取得更好的治疗配合。
2.2.3 治疗中的护理 （1）饮食指导：鼓励患者多饮水，以增加肿瘤坏死组织和毒素的排泄，饮食给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，少食多餐，必要时静脉输入高营养，提高机体抗病能力。（2）因肿瘤引起的疼痛治疗前可使用止痛药消除疼痛。（3）与伽玛刀治疗室的护士进行交换，回病房后听取主诉，并进行心理安慰，按医嘱进行治疗，使患者感到安全、温馨。（4）皮肤护理：患者因黄疸指标高，皮肤瘙痒，护理上加强生活护理，勤剪指甲，勿抓挠皮肤，及时更换床单、被服，勿用碱性肥皂洗澡，干燥处涂抹润肤霜。（5）治疗时上衣厚度与定位时上衣厚度一致，定位时所做的标记点与治疗病灶无关，治疗期间请勿擦洗标记点，当标记颜色变浅时及时涂色。（6）治疗第5次做血常规检查，观察血细胞变化，防止放射性骨髓抑制的发生，若出现骨髓抑制及时暂停治疗，恢复后可继续进行治疗。
2.2.4 治疗后护理 治疗后需3～6个月肿瘤才发生缩小并消失。嘱患者定期 复查、随访，加强对肿瘤的后续治疗。
3 讨论
晚期胰腺瘤在行伽玛刀治疗前行经内镜胆管支架或鼻胆管置术后，两项治疗加重了患者的心理负担和治疗的难度，在护理方面应注意：（1）加强护理队伍的培养，要掌握多种疾病的专科护理知识。（2）密切观察病情变化，发现问题及时报告处理，做好各项治疗心理护理，使患者配合治疗，熟练的操作技术和术前术后的精心护理对治疗顺利和患者早日恢复健康有重要作用。
【参考文献】
1 孙勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策.解放军护理杂志，1999，16（1）：5-7.
2 华丽芬.梗阻性黄疸患者经内窥镜逆行胆胰管造影胆道支架置入术后并发症护理.南方护理学报，2005，12（10）：33-34.
3 张丽萍，聂青，康静波.伽玛刀治疗晚期胰腺癌的临床研究.中国现代医学杂志，2005，15（5）：723-725.
4 杨小明，徐榕，马颖.全身伽玛刀围治疗期的护理.海军医学杂志，2004，25（1）：50-51.
5 秦春玲，张国秀，周丽兰.2420例颅内伽玛刀治疗前后的护理.实用护理杂志，1999，4：20.
作者单位：100037 北京，海军总医院消化内科