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【摘要】 我院1997～2000年共收27例急性重症胰腺炎（SAP）患者，均采用胰腺被膜广泛切开，清除坏死胰腺组织、胰床及腹内多管引流，术后胰床腹腔灌洗引流，对患者进行有效的ICU监测，纠正内环境紊乱，进行营养支持等护理，获得很好疗效，存活26例，死亡1例。
【关键词】 急性重症胰腺炎；术后护理
急性重症胰腺炎（SAP）又称急性出血性坏死胰腺炎（AHNP），其病情危重，来势凶猛，发展迅速，并发症多，死亡率高达20%～30%［1］。我院1997～2000年共收27例SAP患者，均采用胰腺被膜广泛切开，清除坏死胰腺组织、胰床及腹内多管引流，术后胰床腹腔灌洗引流，对患者进行有效的ICU监测，纠正内环境紊乱，进行营养支持等护理，获得很好疗效，现报告如下。
1 临床资料
27例患者，年龄27～49岁，女2例，男25例。4例为胆管结石，未经治疗引起，体重未达肥胖标准，其余23例为饮酒、暴饮暴食油腻食物引起，他们体重均超标，为肥胖患者。
2 对全身主要器官的功能进行系统监测
2.1 对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的监测与护理 ARDS是急性重症胰腺炎最早出现的并发症之一，由于低血容量和ARDS的发生可引起严重的肺循环衰竭，肺血管通透性增加，如输入大量晶体后导致血浆渗透压下降，在已有肺毛细血管损坏的前提下，体液必将渗至肺间质［2］，加重肺间质的渗出，压迫小支气管，导致肺顺应性下降，V/Q比例失调，功能残气量减少，肺内分流增加，PaO2下降，在临床检测中，有93%的患者出现动脉分压≤50 mm Hg［3］。对于X线支持ARDS的患者，取半卧位，中流量面罩给氧，对PaO2进行性下降，面罩给氧不能改善者，可经口或鼻气插管进行机械通气。每天做动脉血气分析，24 h监护血氧饱和度，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。定时湿化气道，每次吸痰前给氧3 min，在插管内注入3～5 ml湿化液，5～8 s后给予吸痰，可起到稀释痰液，保护气道黏膜，便于吸痰作用。由于ARDS的患者同时存在肺水肿和肺不张，肺顺应性很差，在设置呼吸参数时可适当加大潮气量，提高气道平均压力，使肺内压上升以抑制毛细血管内液体外渗，减轻肺水肿，同时使肺泡复张，气体交换量增加，以改善PaO2。
2.2 有效血溶量的监测 SAP由于血管通透性增加，自身组织的消耗，加上后腹水肿，必须严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，准确记录出入量。特别是CVP的变化，及时观察血容量以利于及时补充胶体，提高血浆胶体渗透压，减少毛细血管的渗出，改善氧合，保证重要脏器的血供，维持水、电解质的平衡。在临床中，通过这种有效的监测和治疗，ARDS得到有效的纠正。
3 腹腔灌洗
SAP彻底冲出胰腺坏死组织，可防止腹腔感染与多器官功能衰竭。选择上腹部胰床小网膜腹腔内的引流管作灌洗管，其他置于胰床下缘、结肠后间隙的引流管作出水管，使进液管的位置高于出液管，进液管接输液滴管，出液管接无菌引流袋，患者取头高脚低位。
3.1 灌洗的配制 每500 ml Linger液加盐酸林霉素0.6 g、氨苄青霉素0.5 g、肝素200 u、50%葡萄糖注射液10 ml、0.5%甲哨唑200 ml等药物为灌洗液。
3.2 灌洗方法 采用间断腹腔灌洗法，即2～4 h各管道灌洗同时开放，快速灌入1 000 ml，在腹腔内保留30～60 min，每日灌洗量6 000～12 000 ml，以术后6 h开始灌洗为宜，灌洗速度150～200滴/min，以冲出术后较多的渗出液及残余坏死脱落组织。同时保持引流管通畅，引流不畅可致重新诱发和加重腹腔感染，并出现腹胀，伤口裂开等并发症。注意观察病情、引流液的颜色、性质。
3.3 意义 SAP患者由于长期禁食和大量引流，导致K+、Na+、Cl-、Ca2+电解质紊乱，及由于胰腺组织大量坏死，并产生大量活性渗液及各种毒性物质，导致腹腔严重感染。在治疗中，通过全身给药，只能得到部分补充，但若同时通过局部补充，对纠正电解质紊乱、控制感染能起到显著疗效。同时50%的葡萄糖注射液及肝素能提高灌洗渗透压，防止血块凝集，更利引流。通过临床观察，间断灌洗能显著缩短治疗周期。
4 营养支持护理
SAP是一种胰腺组织遭受严重损伤，并伴全身中毒症状的疾病。肠道消化所必需的蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶来自胰腺，胰腺分泌的胰岛素和胰高血糖素，也为机体代谢所必须。因此胰腺是机体维持正常营养代谢的重要器官。当患胰腺疾病时，内外分泌的功能发生不同程度的障碍。可因疼痛和吸收不良，不能饮食，常常可发生严重的负氮平衡，抵抗力下降，多器官受损，死亡率较高，而营养支持疗法可改善内脏蛋白质及机体的免疫力状况［3］，使胰腺得到充分休息，利于疾病的恢复。
4.1 静脉营养 静脉营养以术后第一天开始，根据Harris-Benedict公式计算总热量1 600～2 200 kcal，总液体3 000 ml左右，氮供给0.15～0.2 g/（d·kg），热氮之比150∶1，胰岛素用量（6～8）∶1，30%～50%的非蛋白热卡由脂肪供给。
4.2 营养液的配制 10% GS 1 000～1 500 ml，含热量420～630 kcal，5% GNS 500 ml，含热量210 kcal，20%脂肪乳250～500 ml，复方氨基酸500～1 000 ml，氯化钾4～5 g，含各种微量元素的安达美和含各种维生素的水乐维它及维它利匹特各1支。配液时注意最佳配伍，安达美加入氨基酸，水乐维它和维它利匹特应避光，加入脂肪乳剂中，氯化钾合理分配，浓度以0.3%为宜。
4.3 配液及静脉穿刺时均应严格执行无菌技术操作 药液现配现用，防止细菌污染，每日消毒穿刺点，更换输液装置，注意保护静脉，防止静脉炎发生，高渗性药物要缓慢滴入，经常巡视防止针头滑脱扭曲，每日监测血糖、尿糖、电解质、肝肾功能，准确记录出入量，计算氮平衡，保持体液平衡。
在胃肠功能恢复阶段，可逐渐改为空肠、口服营养。
5 心理护理
由于SAP患者意识清醒，症状明显，病程长，治疗费用高等，对患者造成很大的心理压力，医护人员应对患者热情周到，以熟练的技术、具有说服力的语言、耐心向患者解释该病的特殊性，配合治疗的重要性和精神因素与疾病的转归的关系。挖掘患者身上的长处和性格中的积极因素，帮助患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗和护理。
6 讨论
通过医护人员的精心治疗，患者虽得到比较良好的救治，但是，透过对此病的患者调查，也警示大家：在生活中，要重视身体健康，患病要及时治疗，注意控制体重，避免暴饮暴食、进食高脂饮食、控制饮酒。
【参考文献】
1 洪炜.医学心理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996，164-167.
2 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1994，584-591.
3 鲁泽清.急性胰腺炎的营养支持.国外医学·外科分册，1993，1:6.
作者单位：400053 重庆，重庆市第十三人民医院