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【摘要】 目的 运用ISO9001标准,规范护理病历书写的全过程质量管理，提高书写质量。方法 对护理病历书写的基础质量、环节和终末质量进行监控,坚持持续质量改进原则。结果 护理病历书写质量明显提高。结论 运用ISO9001标准实施对护理病历书写的管理，对提高护理病历书写质量具有积极意义。
【关键词】 ISO9001标准；护理病历书写；质量管理
我院于2004年引入了ISO9001∶2000质量管理体系，并于2005年初通过了质量认证，护理部建立了一整套护理质量管理体系文件。护理病历记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面［1］，因此，护理病历书写质量管理作为医院护理管理的重要组成部分也纳入护理质量管理体系文件之中，通过培训、贯彻、实施和持续改进，促进了我院护理病历书写科学化、规范化、标准化管理。
1 护理病历书写质量全过程管理方法
按照“以顾客关注为焦点，预防为主，注重过程方法，体系管理，持续改进［2］的ISO9000质量管理模式，将标准与原有护理文件书写管理办法融会贯通，纳入护理文件书写管理工作程序。
1.1 要素质量管理
1.1.1 建立护理文件书写质量管理文件，制定切实可行的质量管理目标 建立了护士本人-护士长及科室质控成员-护理部质控三级护理文件书写质量管理组织网络，人人参与管理，层层把关，并明确相应职责、奖惩制度，制定文书书写标准和控制标准、方法、流程，使护理文件书写及管理活动有章可循。
1.1.2 全员培训 《医疗事故处理条理》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件均属患者有权复印的客观性资料范围，涉及诉颂时护理记录将成为诉颂的重要依据［3］,因此护理部组织了对全体护理人员进行《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范》、《护士管理办法》等相关卫生法律法规的学习，增强法律意识，理解护理文件在诉颂举证中的重要作用，用法律来规范自己的行为，在日常护理工作中处处注意护理行为的合理性、安全性、降低职业风险［4］。并组织对护理文件书写质量作业指导文件的学习，使每个护士明确自己的职责、文件书写标准、规范及控制方法、标准，人人做质量把关人，树立质量第一的意识。同时护士的专业素质也影响护理质量的提高，规定护理人员必须定期参加业务培训和考核，不断提高专业水平，培养护士在病情观察中严谨、细致、认真的工作作风和实事求是的工作态度，树立护理记录书写的责任意识。
1.1.3 护理人员数量不足的管理 人力不足、缺乏时间是影响护理文件书写质量的原因之一，在引入ISO9001标准以前，科室为了节约成本，限制护士数量，使其难于满足临床需求，通过贯标学习，使大家转变了观念，提高了质量意识，认识到了护士数量不足所带来的质量隐患，通过护理部申请，医院为各科增加了护士，护士不足得到明显缓解。并且在危重病人多，工作繁忙的午间和夜间，通过实行弹性排班，适当增加护士，以利护士有充分的时间观察病情和书写护理记录，保证护理文件书写质量。
1.1.4 护理人员资质管理 护理部对护士管理作出了明确的规定，按照《护士管理办法》的要求，执行了护理人员资格准入管理，未经护士执业注册者，不得单独从事护理文件书写。
1.2 过程质量的管理 ISO9001标准认为，任何工作都是通过过程来完成的，控制过程便能得到预期的结果。护理管理者要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上，要从护理记录的形成过程抓起，所以护理部对文件书写质量的各个环节、过程的监控都在文件内作出了具体规定。
1.2.1 个人自查 要求每位护士掌握书写规范，自觉执行和对照标准检查自己所写护理文件，形成人人参与质量管理，做到质量从自我作起。
1.2.2 科室控制 科室质控小组成员每周检查在架护理病历书写情况，护士长每周抽查。
1.2.3 文件书写控制 护理部文件书写控制小组成员每月对各科在架护理病历进行检查。
1.3 终末质量管理 终末质量管理是对出院病历质量的最终评价，文件中规定了所有出院的护理病历必须经过护士长审查、评价以后，方可出科，护理部病历质控成员每月抽查全院出院病历。科室和护理部质控结果均及时反馈到科室及个人，并组织分析讨论，尽可能地从管理上查找原因，进一步完善管理措施，同时加大奖惩力度，把护理文件书写质量与个人当月劳务津贴挂钩，做到奖惩分明，以调动护理人员的积极性，确保护理文件书写质量。
1.4 坚持持续质量改进 在实际质量管理中，应用ISO9001标准循环是持续质量改进的基本方法，科室和护理部对护理文件书写质量目标及达标措施进行检查并记录，将质控结果及时反馈到科室及个人，并组织分析讨论，查找分析存在问题的原因，制定整改措施，并填写纠正预防措施记录表，限时整改，护理部验收整改结果，直到合格为止。同时加大奖惩力度，把护理文件书写质量与个人当月劳务津贴挂钩，做到奖惩分明，以调动护理人员的积极性，确保护理文件书写质量。作为护士长及护理部管理人员应尽可能地从管理上查找原因，进一步完善管理措施，例如对于我院使用呼吸机的危重患者护理记录不合格的问题，经过分析是由于护士对呼吸机相关参数意义不熟悉，没有统一的书写模式，针对这种情况，护理部除组织对呼吸机相关知识的培训外，还制定了使用呼吸机的危重患者护理记录标准模式，下发给各科并要求护士照此执行，然后检查验证执行结果，保证了护理文件书写质量的持续改进。
2 运行效果
运行ISO9001标准前后护理病历评价结果见表1。表1 2004～2007年出院护理病历书写质量评价结果（略）
3 小结
我院通过运用ISO9001标准实施对护理文件书写的管理，将基础质量、环节质量、终末质量管理的全过程纳入质量管理文件，形成护理服务活动的管理准则、工作规程、质量标准等［5］，规范了文件书写管理的每一个环节，使全体护理人员工作有章可循、有具可查，保证了质控管理工作持续有效地进行，实施ISO9001标准以来，我院护理文件书写质量其质量稳步提高。ISO9001标准对我院护理文件书写管理步入科学化、规范化和标准化的轨道起到了积极的作用。
【参考文献】
1 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策.中华护理杂志,2003,38（5）:362-364.
2 蒋鸿章.质量管理体系国际标准应用指南.北京：国防工业出版社，2001.32-98.
3 闫桂环.护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患.护理研究,2003,17（7）:800-801.
4 刘均艳.医疗事故处理条理对护士的影响.护理研究,2002,16（11）:675.
5 陈丽卿.急诊护理管理体系实施ISO9001标准的体会.中国实用护理杂志,2004,20（4B）:63.
作者单位：402460 重庆，重庆市荣昌县人民医院