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【摘要】 护理文书记录是病历的重要资料之一，在举证倒置中护理记录是医院举证的有力证据，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，如果护理记录不及时、不规范，影响了护理记录的法律证据作用，护士将承担不该承担的责任。
【关键词】 举证倒置；护理记录；问题；对策
针对临床护理工作中存在问题，本文就从举证责任倒置谈护理文书记录中存在的问题严重性及对策。
1 问题
1.1 护理文书记录缺乏真实性 护理文书记录包括体温单、医嘱单、护理记录单。在临床护理工作中，护士为了求得病历完美或者为了上级检查，重新抄写或更改原始护理记录，随意签名，代签名等。如：患者请假外出或拒测生命体征，护士常常为了护理病历的完整，随意在体温单上填体温和血压，甚至编写护理记录。不及时记录病情变化，治疗护理后回顾性记录，所记录不全面、不准确，一旦出现医疗纠纷，将造成举证困难直至举证失败。
1.2 护理记录不准确 主要体现在血压的变化、出血的量、出入量的记录，如出血量只记录多与少，不记录具体数量，出入量的记录作估计性记录。
1.3 护理记录与医生的记录不一致 （1）医护记录不相符。如：在同一时间医生记录患者意识浅昏迷，而护士记录患者意识深昏迷。（2）医生与护士在测量时间上有差异而记录在同一时间。如：新入院患者医生能及时体检记录生命体征，而护士需立即进行抢救（给氧、建立静脉通道等），而延长了观察记录的时间，但同时记录在入院时间上，造成记录不一致。
1.4 医嘱开出时间与护士执行时间不相符 多种原因可造成医嘱开出时间与护士执行时间不相符。如：医生在8∶00 am开始查房，然后逐个开医嘱，而护士在经过电脑记账，录入医嘱，两人查对医嘱，然后到药房取药，这些环节后才能落实到患者身上，就延误了医嘱执行时间。在执行临时医嘱时为了避免签字时间和医生下达医嘱时间相隔过长，常常签上医生下达医嘱时间，而未按实际给药时间签名，导致护士执行医嘱时间与记录时间不相符。另外因患者欠费或药房缺药的原因也可导致医嘱开出时间与执行时间的不相符。
1.5 护士测量生命体征及病情观察时间与护理记录单记录病情的时间不相符 如：需要Ⅰ级护理的患者需要6∶00 pm测量生命体征、观察病情并记录，护士又在6∶00 pm下班，而护士为了不影响下班往往在5∶00 pm测量及观察，但记录在6∶00 pm。
２ 对策
２.１ 加强法律知识的学习提高自我保护意识 长期以来在护理实践中护士考虑更多的是如何尽快地消除患者的痛苦，恢复患者健康，而忽视了护理工作潜在的法律问题。在举证倒置的情况下，提高广大护理人员的法律意识是摆在广大护理管理者及护理人员面前的一个重要问题。
２.２ 规范护理记录单书写标准 符合卫生部病历书写基本规范要求。护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录，要及时真实，病情有变化要随时记录，做何种处理及用药后效果要认真记录，在因抢救危重患者未能及时记录时，应当在抢救结束后6 h内据实补记并加以说明。护理记录单必须包括患者的一般情况、病情摘要、主要措施及用药效果、病情变化等，这不仅有利于业务查房，病情交班及划分责任，更利于护士总结，分析抢救患者成功的经验教训。
２.３ 加强医护交流 医护记录不相符主要是医护双方在客观判断或收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的，护士在发现医生的记录与自己的记录不一致时，应找医生予以核实，避免记录相冲突。
２.４ 加强护理文书质量管理 护士长每天检查急危重患者的护理记录和出科病历的质量，及时发现问题并修改，杜绝随意签名、代签名和编写病情记录。对存在的共性问题在业务学习上讨论、规范，并指导正确书写。
２.５ 妥善保管护理记录 涂改每种医疗文书都可能是发生医疗纠纷中的证据，所以不管医嘱记录单，还是交班报告都应长期保存。
作者单位：442700 湖北丹江口，丹江口市妇幼保健院儿科