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【摘要】 手术是目前治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的唯一有效的方法，随着微创外科技术的发展在临床上越来越广泛的应用。在后腹腔镜下手术是一种腔内新技术,是肾上腺嗜铬细胞瘤理想手术方法,该手术不用剖腹，手术时间短,术中出血少,患者痛苦小、损伤小、瘢痕小、并发症少术后恢复快、容易被患者所接受的手术.术前耐心讲解术式及优越性,做好术前准备和心理护理,术后加强生命体征监测及引流管的护理,能提高手术成功率，降低手术死亡率。
【关键词】 后腹腔镜 肾上腺嗜铬细胞瘤 护理
手术是目前治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的唯一有效的方法，在后腹腔镜下手术是一种腔内新技术,是肾上腺嗜铬细胞瘤理想手术方法，但仍具危险性。为此，做好术前术后的治疗与护理对提高手术的成功率，减少并发症和死亡率极为重要。
1 术前护理
搞好术前准备是手术成功的关键，90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术效果好，但风险大。有学者报道，明确诊断的患者手术死亡率达25%。近年来，随着围术期治疗和护理仪器的使用及技术的不断改进，使手术死亡率降至5%～10%，可见术前准备的重要性［1］。
1.1 心理护理 肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病术前的心态并不完全相同，除了手术给患者带来不同程度的忧虑，恐惧之外，由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使患者的情绪一直处于高度紧张状态，所以轻微刺激即可导致血压升高。（1）护士应保持自身的仪表、行为、语言、态度让患者满意，增加患者对护士的信任，使患者感到家一般的亲切。（2）保持病房环境安静、整洁、舒适，做到“三无”即：无异味，无喧闹，无纠纷。禁止患者翻阅刺激性书刊及观看刺激性的电视节目，并取得家属的配合。（3）护士应经常与患者交谈，了解患者的心理需求。耐心为患者讲解疾病的相关知识，手术的重要性及必要性，简要介绍后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的方法，消除术前顾虑，稳定情绪。（4）夜间睡眠差的患者，必要时可根据医嘱给予镇静药物帮助睡眠，如睡前口服安定5 mg。（5）术前嘱患者家属准备充足的手术费用，以消除患者对手术费用的顾虑。
1.2 血压升高和血容量不足 由于瘤体分泌大量的儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血压升高而出现血容量不足。因此要充分认识肾上腺嗜铬细胞瘤这种低血容量性高血压的病理生理特点。（1）监测生命体征，特别是血压的变化，并做好记录以便于医师掌握血压波动利于合理使用降压药物。（2）指导患者合理，正确及按时服用降压药物。在服用降压药物期间严密观察血压、心率变化，发现异常及时报告医师处理。嘱患者不可随意下床活动或外出，以免漏测血压和发生直立性低血压。（3）前根据医嘱输血，静脉滴注低分子右旋糖苷及平衡液以补充血容量。
1.3 术前营养支持 年老体弱营养不良患者可给予营养支持治疗，多食富含维生素、蛋白质类食物，以提高机体抗病能力。
1.4 后腹腔镜手术常规准备 （1）术前留置尿管导尿前用石蜡油将尿管充分湿润，动作轻柔，熟练，同时注意无菌操作，加强会阴护理。（2）术前置胃管行胃肠减压置胃管动作应轻柔，避免反复插管引起患者不适。操作前应做好解释工作，以取得患者的配合，以免插管失败。（3）术前一天晚用甘油灌肠剂110 ml灌肠一次，嘱患者术前一天20∶00起禁食，22∶00起禁水。
2 术后护理
由于手术前的充分准备和手术中的正确治疗，多数患者回室后状态较平稳，但有一部分患者血压仍处于波动状态，所以必须密切观察，必要时应转入术后ICU，待状态平稳后再转回科室。
2.1 一般护理 患者回室后取平卧位，全麻患者要去枕平卧头偏向一侧。立即给予持续低流量吸氧、并行血氧、血压和综合心电监护，密切观察各项生命体征，尤其是血压的变化。为患者营造舒适安静的休息环境，减少对患者的搬动，减少外界的探访，避免不良刺激对患者造成的影响。
2.2 手术后并发症的预防与护理
2.2.1 低血容量休克 瘤体切除后，患者血液中的儿茶酚胺含量骤降，使长期处于收缩状态的周围血管开放，有效循环血量相对不足，血压下降，尿量减少。（1）至少保持2条静脉通路，严密监测中心静脉压，根据中心静脉压的值来调整输液的速度和量。（2）准确记录24 h尿量，为医生提供有力的补液依据。
2.2.2 肾上腺危象 肾上腺危象即急性肾上腺皮质功能不全症，多发生在手术后8～72 h内，其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。表现为不同程度的胸闷、心慌、呼吸急促（5～34次/min）、心动过速、全身出冷汗、血压下降、高热等症状，是嗜铬细胞瘤较为危险的并发症。护理措施，遵医嘱给予糖250 ml加入氢化可的松200 mg静脉滴注，立即给予氧气吸入，2 h后患者症状减轻，连续应用3天，患者症状完全消失。
2.2.3 低血糖 肿瘤切除后，原来受抑制的胰岛素大量释放，可引起低血糖的发生。患者表现为持续性低血压，伴有头晕、心悸、周身乏力、大汗等症状。如出现严重低血糖情况可根据医嘱，立即给予静脉推注高糖，患者症状很快消失。对于有糖尿病病史的患者，应定期检查血糖和尿糖，应用胰岛素和口服降糖药物剂量准确，尤其在饭前30 min用药后，更应密切观察有无低血糖的发生。
2.3 舒适的改变 术后由于引流管的刺激，手术创伤，后腹腔镜气腹因素使患者角色强化，可表现为腹胀、腹痛、恶心、呕吐，留置导尿管使尿道口疼痛，负压引流影响患者翻身，护理人员除要做好耐心细致解释工作外，还要落实好各种护理措施。（1）负压引流要保持适当长度，固定好有利于患者翻身，帮助患者选择舒适卧位。（2）保持床单位整洁及时为患者更换被污染的床单和衣裤，加强皮肤护理、口腔护理和会阴护理。（3）鼓励患者早期下床活动使呼吸加深，有利于气管分泌物的排出和肺扩张；可促进血液循环，防止血栓形成；使肠蠕动早日恢复，减少腹胀和便秘，增加食欲。（4）肾上腺嗜铬细胞瘤切除后，护士应注重疼痛的护理，因为疼痛可诱发高血压，所以应注意观察疼痛的发生，及时给予止痛药物。另外对于血压的评估，除了疼痛因素以外，还应考虑因补液不当导致的超负荷、体温过低、膀胱过度充盈、通气不足、空气温度湿度不适宜等情况，以免影响血压真实情况的判断，延误病情。
2.4 潜在的并发症―感染，可表现为术后3天内体温＞38.5 ℃；伤口有红肿热痛，有血性渗出物；引流管周围皮肤发红发肿，引流管不畅，引流液颜色异常，尿道口疼痛。（1）卧位的选择：一般情况下6 h后可给予半卧位，可降低腹部伤口的张力，减轻疼痛，有利于伤口愈合；同时横膈下降，有利于呼吸运动；还可使感染局限化，有利于负压引流。（2）注意伤口敷料的颜色：如有潮湿和红颜色应及时更换。同时观察伤口旁边的皮肤，注意有无红肿热痛。嘱患者若有咳嗽打喷嚏时，应按压住伤口，防止伤口受到剧烈震动而影响愈合。（3）向患者介绍引流管的目的性和重要性：正确护理引流管，妥善固定，防止扭曲，脱落。按时挤压引流管，并观察引流液的色、质、量的变化，每日更换引流袋，引流袋不应超过腹部平面。（4）术后密切观察生命体征的变化：出现发热，若体温＞39 ℃应每4 h测量1次，＜39 ℃应每天测量4次，直到正常，做好高热护理。（5）手术后可用糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松雾化吸入每日2次，每次30 min，并指导和鼓励患者正确咳嗽、有效排痰，防止肺感染的发生。
3 小结
后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手术是肾上腺嗜铬细胞瘤理想手术方法,该手术不用剖腹，手术时间短,术中出血少,患者痛苦小、损伤小、瘢痕小、并发症少术后恢复快、容易被患者所接受的手术，但除了靠医师明确诊断、成功实施手术外，手术前后细致、科学的护理也是提高治愈率的重要环节。科学的护理和到位的服务与手术处于同等重要的地位，对于治疗肾上腺嗜铬细胞瘤这一顽疾有着重要的意义。
【参考文献】
1 赵丹，聂岁丰.蒙凤兰嗜铬细胞瘤围手术期的观察与护理.中华护理杂志，1999，34（4）：209-211.
作者单位：400038 重庆，第三军医大学第一医院泌尿中心B区