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【关键词】 食管癌 吻合口瘘 护理
吻合口瘘是食管、贲门切除，食管重建手术后最常见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内，死亡率较高。国内资料中吻合口瘘发生率为2.6%～6.4%，部分患者并发败血症、急性呼吸衰竭而死亡。因此，有效治疗胸内吻合口瘘，提高护理质量，减少死亡仍是胸外科的一个重要任务。
1 临床资料
本组6例患者，均为男性，年龄50～78岁，平均63岁。其中食管中段癌4例，食管下段癌2例。吻合口瘘发生于术后5～15天。
2 临床表现
吻合口瘘的主要临床表为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、休克、白细胞计数升高。术后要严密观察生命体征，有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。该组 6例患者均有不同程度发热（体温38.3 ℃～39.8 ℃），一般持续6～8天；并有不同程度咳嗽且伴胸闷、憋气、胸背部疼痛，同时伴有呼吸急促，22～30次/min，半卧位，心率不同程度增快，血氧饱和度降低，吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时，要立即报告医生，警惕有无吻合口瘘的发生，若出现休克症状应积极抗休克治疗，在吻合口愈合之前坚持禁食，要做到早发现，早治疗。
3 处理方法
吻合口瘘一经确诊，即按以下方法处理：（1）立即禁食。（2）充分引流：保持引流管通畅，引流管位置不当者即予调整或重新放置；引流管拔除者，立即行胸腔闭式引流术。（3）补充营养：补给足量的葡萄糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素，或输入新鲜血或血浆。（4）合理使用抗生素：给予大剂量广谱、高效抗生素以控制感染。（5）调整水、电解质及酸碱平衡。（6）手术：6例患者中无一例开胸重新吻合，有2例做过空肠造瘘术。
4 护理
4.1 严密观察患者的生命体征及病情变化
4.2 基础护理 首先，病室要保持安静、清洁、舒适。当发生吻合口瘘后，立即嘱患者禁食，直到吻合口愈合，并向患者及家属讲解禁食的目的和意义。禁食后除常规口腔护理外，还应指导患者每日用淡盐水和温开水交替漱口，保持口腔清洁必要时可给予碳酸氢钠溶液漱口以预防细菌感染。患者吻合口瘘初期常伴有高热，要及时给予对症处理如物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温，要经常更换衣服，开窗通风进行室内空气消毒。因吻合口瘘的患者禁食加上身体消耗出现身体消瘦四肢无力，因此要经常协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼，骨隆突部位给予溃疡贴外用保护以预防疮的发生，病情稳定的情况下可协助患者下床活动促进肌张力的恢复。在我们的悉心护理下6例患者无一例发生褥疮。
4.3 引流管的护理 （1）胃肠减压：发生吻合口瘘后，立即给患者行胃肠减压，这样可以减轻吻合口局部水肿及张力，而且还可以减少消化液漏至胸腔腐蚀胸内脏器，从而避免或减轻胸内感染。保持引流管通常防止引流管打折、弯曲、和受压，留置胃管期间要详细准确记录24 h引流物的颜色、量和性质以随时了解病情的变化。必要时胃管间断抽吸，待胃肠功能恢复时遵医嘱拔管。（2）胸腔引流管的护理： 当患者发生吻合口瘘时，立即行胸腔闭式引流术，保持胸腔闭式引流管有效引流，妥善固定胸引管防止扭曲、牵拉、滑脱，若病情允许多采取半卧位利于引流，密切观察记录引流液的量、色、性质及水柱波动情况，必要时可行胸腔灌洗，向患者讲解冲洗的目的及意义，每日用生理盐水500～1 000 ml加庆大霉素16万u或用敏感的抗素加入盐水中进行冲洗，时间一般1周可消除感染，保持胸引管伤口周围敷料清洁干燥。冲洗时密切观察患者呼吸频率，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔内液体排出。每日3次雾化吸入防止肺部感染。
4.4 加强营养支持 食管癌术后吻合口瘘造成大量液体丢失，蛋白质分解代谢增加，充足的营养是吻合口瘘愈合的重要条件，早期应视患者经济及营养状况采取肠内或肠外营养。（1）肠外静脉营养期间严格无菌技术操作因输液时间较长，所以一般采用锁骨下静脉穿刺，穿刺部位敷贴每日更换，严密观察患者生命体征及全身症状，如出现不明原因的寒战、发热、白细胞增高应立即停止应用拔除导管进行导管头端细菌培养及血培养。因患者消耗较大常采用肠内营养配合治疗。（2）肠内营养一般有十二指肠营养和空肠造瘘。我科护理的6例病例中有4例是放置十二指肠营养管，2例行空肠造瘘术。肠内营养灌注前应向患者及家属解释操作目的，并交代一定要妥善保护好管道以免误拔。肠内营养应用中要注意滴入的速度、量、温度，第一天应每小时60 ml，次日增加倍量，第三天改为200 ml q 2 h,可用注射器注入，也可用输液器滴入，滴入时每次输注时间40～50 min，温度39 ℃～42 ℃，速度60～80滴／min，滴毕宜采取半卧位，以防反流。灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种维生素的无渣流食，用牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注，每日供给热卡不低2 000 kcal，每次滴注前后均要用温开水30～50 ml冲洗管腔防止堵塞。滴注过程中要密切观察胃肠道反应，观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等不适症状。配制器应煮沸消毒应用以免引起感染，空肠造瘘口应每日换药保持清洁干燥每日记录24 h出入量。
5 心理护理
吻合口瘘发病急病情重，患者常有紧张焦虑，6例病例表现为不同程度的心理障碍。其中有4例患者不断向医务人员询问病情和预后，发脾气，不配合治疗；有1例患者表现淡漠、寡言少语。情绪低落疑虑重重;有1例患者向家属要求拟放弃治疗。针对这些心理状态，对患者进行耐心细致的安慰解释工作，讲明术后发生吻合口瘘是正常治疗中可能发生的并发症，且吻合口瘘容易治愈，不至于发生生命危险，并可通过口头、书面、示范等方式进行健康教育，也可介绍同种病例康复情况帮助患者树立战胜疾病的信心。在与患者沟通过程中一方面耐心倾听患者感受，理解他们的痛苦；另一方面以亲人般的姿态，语言采用直接针对性或多样化的形式，将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属。通过细微服务、用心服务、悟性服务、微笑服务展现人性化护理，体现对患者的关爱与尊重，从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。心理护理是整个疾病治疗过程中很重要的组成部分，成功的心理护理是其战胜疾病的关键，也是能否进行临床治疗的基础。经过与患者不断的沟通，6例患者均能配和护理和治疗。
6 结果
6例患者均治愈出院，平均住院天数为68天。
7 讨论
吻合口瘘发生的原因：吻合口瘘的发生目前国内外多认为，其病因同吻合技术的熟练程度、食管切端血供、吻合口处胃壁血供不良、吻合口周围感染等因素有关，吻合口部的张力及术后必要的支持疗法也是不容忽视的因素，吻合口瘘的发生是综合因素,手术操作、术式固然重要，其余各因素也有相当大的作用。虽然手术操作很成功，保护了残胃及食管的血运，减少了吻合口的张力，但术后胸腔引流不畅，继发了胸腔内感染，吻合口浸泡于脓液内结果是可想而知的；如若术后过早的拔除胃管，过早进食也将增加吻合口瘘的可能性；术后必要的营养支持是不言而喻的，如果术后不给予足够的营养支持，非但没有足够的能量积蓄，反而机体要动员自身储备，吻合口的生长必将受到影响，吻合口瘘的发生可能性必然增大。
吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症，病程长，病死率高，降低吻合口瘘的发生率，关键在于预防。如不可避免地出现了吻合口瘘，应以积极的态度正视之，尽可能的早发现，采取有效的措施，按照及时充分的引流，使不张的肺复张，足量抗生素控制感染，禁食期间良好的营养支持的治疗原则，积极治疗，以期达到治疗成功，通过术后精心有效的护理可很大程度地提高治愈率，降低病死率。
作者单位：250012 山东济南，山东大学齐鲁医院