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【摘要】 总结延长维持性血液透析患者动静脉内瘘使用“寿命”的护理干预。方法 对近5年来我院90例维持性血液透析患者的整体护理过程进行回顾性分析和总结。结果 90例中3例因为内瘘闭塞而行第2次内瘘形成手术，其余内瘘均通畅，使用良好。结论 从动静脉内瘘形成前到手术后应用内瘘进行血液透析的整个过程中，由责任护士制订出护理计划，实施整体护理，是保护内瘘、延长内瘘使用“寿命”的重要措施。
【关键词】 血透液透析 动静脉内瘘 护理
1 临床资料
选择2003年5月至2007年10月在吉林省辽源矿业集团公司总医院行血液透析治疗的慢性肾衰竭患者90例，其中男57例，女33例，年龄21～86岁。慢性肾炎62例，其中男52例，女10例；糖尿病、肾病20例，其中男15例，女5例；高血压肾病8例，其中男7例，女1例。内瘘使用时间1～5年20例5年以上70例，每周行血液透析2次或3次，时间8～12 h。透析时均采用全身肝素化及碳酸氢盐透析，使用贝朗17G内瘘穿刺针。
90例中，5例发生内瘘血管阻塞，阻塞率5.6%，女1例，男4例。其中1例与患者缺乏自我保护意识有关，由于睡觉时头枕内瘘侧肢体，导致内瘘血管受压致血流中断引起闭塞；1例与患者多次透析过程中超滤过多而致血压下降，从而引起全身有效血容量不足而诱发内瘘血栓形成有关；3例与患者血液黏稠度增加有关，其余内瘘均通畅，使用良好，本组无因穿刺不当或压迫止血不当而造成内瘘阻塞，亦无内瘘感染病例。
2 护理
2.1 动静脉内瘘形成前护理 目前自体动静脉内瘘形成手术的常见部位是患者的上肢，特别是远端的桡动脉与头静脉的吻合，动静脉内瘘形成前因病情重需行血液透析时，对直接动静脉穿刺者，要有计划地、保护性地穿刺血管，避免穿刺拟行动静脉内瘘形成手术侧的上肢血管。因为反复多次穿刺将会损伤血管壁，导致局部血管微血栓形成、血管纤维化等，这在一定程度上对后期所进行的内瘘的使用寿命造成负面影响［2］。
2.2 动静脉内瘘形成后护理
2.2.1 保护内瘘血管通畅，预防感染 术后护士每日检查内瘘是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音，否则可能为血栓形成，应告知医生及时处理；嘱患者抬高患肢数日，避免穿紧袖衣，避免包扎过紧而压迫伤口；严禁在内瘘肢体测血压、输液、抽血等治疗护理活动；内瘘吻合处拆线后指导患者进行适当锻炼，如做握拳-放松运动或手握健身球活动等。每日更换敷料，观察伤口情况，保持伤口干净、无菌。透析过程中严格遵守无菌操作规程。透析结束拔出穿刺针前要做好穿刺点皮肤消毒，保持压迫止血的纱布无菌。同时，不固定穿刺点也是预防内瘘感染的一项措施。同时告知患者注意个人卫生的重要性。
2.2.2 掌握内瘘的使用时机 内瘘术后，由护士配合医生根据患者内瘘的成熟程度决定开始使用时间。一般约需经过2个月可使其逐渐成熟，避免早期使用，这样可使内瘘的寿命大大延长［3］。最快不少于3～4周，糖尿病肾病患者的内瘘使用时间更应该适当延长。本组内瘘开始使用时间均在3周以上。糖尿病肾病患者在满4周后使用。
2.2.3 穿刺技术和方式 穿刺技术及穿刺方式直接影响内瘘的使用寿命［3］。早期内瘘需要由有熟练穿刺技术的护士固定穿刺。因有经验护士熟悉患者内瘘的血管吻合、走向、分支等情况，能根据患者血管情况选择合适的穿刺方式。一般选择最易穿刺的部位，内瘘处选一穿刺点为动脉端引血，另一穿刺点在其他普通静脉选一点穿刺为回血静脉。动脉端穿刺不要固定穿刺点，以顺血流方向即向心性穿刺为佳，否则将会出现内瘘血管的瘤样扩张、血栓、感染及出血等并发症。如果早期内瘘血管不够充盈，可先反穿即离心性穿刺数次，待血管扩张后再行顺穿，这样可使整条内瘘血管均匀扩张，避免瘘管狭窄及动脉瘤形成。同时动脉穿刺点距离吻合口至少5 cm以上，因为一旦血管被损伤产生血肿或穿刺部位发生炎症时，无替代路径，瘘管容易阻塞。动脉穿刺点与静脉穿刺点在同一条瘘管上时，两点的距离应在8～10 cm，如果太近，易造成血流短路，影响透析效果。
2.2.4 内瘘压迫止血法 透析后正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。要特别注意压迫力度、压迫时间和压迫点。如果压迫力度太小或压迫时间太短，可能导致局部渗血，造成血管及其周围纤维化，从而影响血流量或导致血栓形成。压迫力度太大或压迫时间太长，则有可能阻断内瘘血流，导致内瘘阻塞。同时，压迫点并非是内瘘皮肤的穿刺点，而应该是皮下内瘘血管的进针点。本组采用弹力绷带结合指压法进行内瘘的压迫止血。即将一击剑6 cm×5 cm的无菌纱布块折叠成2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm的纱布卷，透析结束时将纱布长轴与内瘘血管平行，中下1/3处置于皮肤穿刺点上，拔出穿刺针，迅速垂直按压纱布卷，弹力绷带绷紧，手指按压5～10 min。压力以穿刺点不出血且感到内瘘血管搏动或震颤为原则［1］。
2.2.5 严密观察生命体征 低血压可引起内瘘低血流量和血流缓慢诱发血栓形成，导致内瘘阻塞。透析过程中护士要密切观察病情，注意生命体征的变化，如有头晕、出冷汗、腰酸、打哈欠、便意等，提示有低血压可能，应立即予降低超滤率、输入生理盐水等处理。并督促患者控制水分的摄入，透析间期体重增加不超过4%，避免透析过程超滤率过大引有效血容量不足导致低血压［1］。
2.3 心理护理及健康教育 由于长期患病，对血液透析、动静脉内瘘等相关知识缺乏了解等原因，血液透析患者普遍存在抑郁和焦虑等心理障碍。国内外有文献报道，维持性血液透析患者约有2/3可能发生抑郁，也有报道为20%～40%；焦虑的发生率约为20%～50%［4］。从动脉内瘘形成手术前开始，护士就应了解所管患者的思想动态，了解患者的生活习惯，对患者及其家属有计划地传授有关内瘘保护知识，利用出版报、发放健康教育资料、单人传授、小组教育、电话咨询以及病友经验介绍等方式，纠正患者的不良情绪及生活习惯、避免一切对内瘘不利的因素［5］。
3 小结
影响动静脉内瘘使用“寿命”的因素很多，维持性血液透析患者大多为门诊透析患者，透析间期在家度过，护理辅导更为重要，在了解全面情况的基础上，制订出周密的护理计划，与患者、家属常沟通，保证透析时护理措施及透析间期自我管理，措施的落实，合理地使用及保护了内瘘，从而有效地延长内瘘的使用“寿命”，内瘘通畅率超过5年者达85%以上，可见护理干预对延长动、静脉内瘘使用“寿命”的重要性。
【参考文献】
1 马鸿杰，刘梅.临床血液透析学.天津：天津科学技术出版社，2001，73-80.
2 刘文虎.应进一步强化对血液透析患者血管通路的管理.中国血液净化，2004，7（3）：354.
3 何长民，张训，闵志廉，等.肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社，1999，44.
4 稽爱琴，叶朝阳，张斌，等.血液透析患者的心理状态及其相关因素分析.中华护理杂志，2001，36（7）：503-505.
5 黄秀凤，杨晓涛，卢英荣.健康教育对维持性血液透析患者生活质量的影响.现代护理，2003，9（4）：256.
作者单位：136200 吉林辽源，辽源矿业集团公司总医院