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【摘要】 探讨护理文书书写中存在的问题及改进措施。方法 随机抽取近9年病历3 000份,对护理方面内容逐一检查,找出存在的问题进行分析、讲评，制定改进措施。结果 护理文书书写中存在问题有涂改,护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续，有漏记、错记及错别字等。结论 护理文书存在的问题主要是业务水平欠缺、责任心不强等人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、加强责任心、充分发挥护理管理人员的作用，可提高护理文书书写质量。
【关键词】 护理文书 书写 问题 改进措施
护理文书是病历的重要组成部分,是医院重要的档案资料，是反映患者在住院期间的病情发展的全过程和护理人员临床实践的原始记录，同时也能体现我们的护理水平和质量。包括患者的基本情况、主诉、病史、病情的动态变化、治疗计划以及所采取的护理措施，也是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。为适应新的医疗法规条例的要求,通过分析护理记录中出现的问题,探讨记录的改进措施,以不断提高护理记录质量。因此本文对2000年来归档的3 000份护理文书进行了逐一检查,现将体会探讨如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 对2000年以来归档的3 000份护理文书逐一检查。
1.2 方法 根据我院护理文书的有关规定，找出存在的问题。
2 结果
体温单、医嘱记录单、医嘱本、护理计划、特护记录、生命体征观察单、护理记录单、化验单、输液卡等护理文书书写中常出现的问题如下。
2.1 体温单 （1）格式不对。如：入院、出院、死亡、转科、灌肠后排便、手术（特别是2次以上手术）的术后天数、物理降温、体温不升等。（2）体温、脉搏与实际不符，未按要求测量。临床医生也有对个别体温提出疑问的,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。（3）24 h出入量的填写不准确、与实际不符。
2.2 医嘱记录单 长期医嘱记录单：（1）有错误医嘱如:会阴冲洗无几次/d、间断吸氧无几次/d、几小时/次等。（2）临时医嘱记录单：未签时、签名，签时与实际不相符，签时自相矛盾如：青霉素皮试11∶30作，11∶20就出结果了，签时与特护、护理记录不一致。
2.3 医嘱本 长期、临时医嘱本没有坚持查对制度，有的科室甚至没对；临时医嘱执行后不签名不注明执行时间不打勾；医嘱护士处理完医嘱不签名；部分护士签名字迹潦草；医嘱本页面不整洁，有的科室在医嘱本上随意乱涂乱画；医嘱本不能按照医嘱时间顺序装订，长期、临时医嘱本混放在一起没有分开装订；有的科室使用半张打印医嘱本，失去医嘱本的严肃性。
2.4 护理计划 病历简介中有粘贴现象与病不相呼应，计划中的内容，记录中应显示但找不到，也就是说做不到，那就不要写入计划，有错别字。
2.5 特护记录 有医嘱但记录无，有错别字，格式不对，项目填写不全，该做的护理措施做后漏记，记录中同一个时间同一个人同时做几件事，2008年写成2007年，护理全过程未在记录中体现出来，有补记，有自相矛盾的，三班缺乏连续性，病情变化、转归体现不出来，从接班到交班看不出患者的病情变化如：血压低用升压药维持血压交班时无描述，那不是患者自身的血压,是靠药物调整的。
2.6 生命体征观察单 项目填写不全，与实际不相符，与护理记录不一致，如：瞳孔对光反应同一个人同一个时间“++”是表示光反应消失，而记录为迟钝。
2.7 护理记录单
2.7.1 一般护理记录单 项目填写不全，年写错，错别字，诊断错，特别是左、右写错，患者能动写成活动受限，按等级护理要求漏记，病情变化该交班漏交的，漏签名，千篇一律，未体现病情变化，未使用医学术语如：睡眠写成睡觉。观察重点不突出,如：因腹痛入院患者,记录内容未体现观察腹痛情况;脑出血患者,有嗜睡现象,未继续观察和记录患者意识情况;大手术前患者没有体温、脉搏的记录和描述；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。涂改现象比较严重,尤其是数字的涂改,如:统计的出入量,记录单页码等。书写格式不规范,主要是空格未按照规定,日期书写位置不统一等;字迹潦草不易辨认。记录缺乏连续性，如：脑外伤患者入院时记录单显示患者双侧瞳孔不等大、不等圆，之后未再继续观察、记录；患者请假回家，几时回病房没有交代；观察患者腹痛没有下文等。病情变化采取措施没有效果观察，如：患者喘憋使用药物后没有描述症状是否缓解；患者高热实施物理降温后没有继续监控患者的体温；患者腹胀实施肛管排气后腹胀情况没有继续观察。还有错字、漏字现象，有的科室铅笔书写。
2.7.2 护理记录（首页） 如：活动情况填协助；睡眠情况填欠；自理能力填有等等。入院原因栏填写过于简单，没有按照标准要求填写。个别护士业务理论水平差理解问题能力不强，如：药物依赖填降糖药、降压药；空肠造瘘出现在皮肤项目内等。
2.8 化验单 血沉报告单位mm/h写成mm/L,漏签名的，漏记报告日期的。
2.9 输液卡 续液后未签字。例如：在临床工作中曾有某科患者家属状告护士输液中未给患者用××药，经出示护理输液卡签字记录，在证据面前，患者家属心服口服，且给予赔礼道歉，可见健全和完善的护理文字记录在护理纠纷中起着重要的作用。以上护理文书还普遍存在有涂改现象，这就失去了病历的真实性,你可以涂改、也可以伪造，这就失去了病历的证明效力。分析上述问题主要原因是管理上有偏差和漏洞；不掌握有关规章制度或没有严格按照规章制度执行，不熟知护理文书规定；护士的法律意识比较淡漠，没有充分认识到护理文书是重要的法律依据，在书写过程中字迹潦草、涂改等；护士的专业理论水平有待提高。护士在观察病情和书写护理病历时抓不住重点，在叙述病情时不使用医学术语，时常有错字、别字现象。抱有侥幸心理，许多有利的护理措施做了该记不记。
3 措施
3.1 强化文书法律意识、学习法律知识 书写护理文书中，对可能发生的法律问题有高度的警觉性，提高在护理文书中运用法律的能力、明确护理文书书写质量不但是对患者负责，也是对自己负责，强化自我保护意识，使规范的护理文书变为自觉的行为。
3.2 学习护理文书书写的有关规定 使每位护士都知道规范的护理文书，能签字的地方要签字，以增强工作的预见性，防患于未然。
3.3 制定质控细则 根据我国的有关法律，患者就医时要有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性，真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改。并突出以下几个方面：记录可靠、及时，病情描述确切、简要、重点突出、层次分明；体温单项目填写齐全；医嘱执行正确，时间准确，并签全名。
3.4 健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科护理文书质量的检控，做到未经检查的文书不出科；严把书写质量关。
3.5 体温单填写注意事项 体温单经常涉及患者外出而影响体温、呼吸、脉搏曲线的连续性的问题。过去病历质量检查人员经常要求护理人员补充因患者外出缺失的内容，这样势必造成护理人员编造虚假数据，从而影响这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。因此，建议大家本着实事求是的态度，对于因患者外出而缺漏的项目，应当操持空缺，但应注明“患者外出”字样，不可编造虚假数据。
3.6 医嘱单书写注意事项
3.6.1 各班必须严格认真地查对医嘱的执行情况 每天要定时核对24 h内长期医嘱与各类牌、卡、治疗单等是否相符，以防止差错发生。凡需下一班执行的临时医嘱，必须交班。
3.6.2 医嘱必须经医生由计算机下达后方为有效 在一般情况下，护士不执行口头医嘱。在抢救或手术中，医生如使用口头医嘱，护士必须向医生复诵一遍，并经医生查对药物后，方可执行。医生要及时补写医嘱。
3.6.3 护士不得涂改医嘱 对有疑问的医嘱，需询问清楚后方可执行。医生下达临时医嘱后应及时通知护士，以免贻误时间，影响治疗。
3.7 护理记录书写注意事项
3.7.1 护理记录（首页）要求接诊护士当班完成。出院指导在患者出院前完成。
3.7.2 记录须简明、准确、及时、如实、具体。避免含糊不清的形容词和错别字。
3.7.3 患者的姓名、住院号必须记录在每张护理表格上，日期及时间要按顺序填满，不可简写，护士签全名。
3.7.4 认真记录特殊情况 建议护理人员在记录中记载护理中出项的特殊情况的内容，以应对举证责任倒置的情况，否则护理工作没有证据可举。从而难以为自己无过错进行申辩。包括：（1）患者不假外出；（2）患者饮食需要特别注意的，护理人员将饮食要求向患者交待的情况及患者遵守、配合的情况；（3）对于长期卧床，尤其是瘫痪在床的患者，向家属交待患者翻身的方法和时间间隔等事项，均可以记录在记录单上；（4）护理人员认为应当记录的其他情况。如：除局麻小手术应连续记录术后3天患者及伤口情况；管道交班及引流液量、颜色，有变化要及时报告、及时记录。
4 结论
综上所述，摆在我们面前的任务是学习、学习、再学习，除了加强护理基本理论的学习和基本技能的训练之外，也应该学习法律知识，用法律来规范我们的执业，了解诉讼基本常识，尤其是将诉讼举证的基本要求贯彻落实到日常的医疗行为上来。增强医疗纠纷和医疗事故的防范意识；大家要认识到护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分，不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写能力等综合素质，而且在一定程度上反映了科室护理工作水平，使规范的护理文书变为自觉的行动。我们既然从事了这个职业，就要履行好这个职业的职责，把所做的写下来、把所写的做下来，高高兴兴上班来，愉愉快快下班走，用自己所学的知识服务于社会、服务于临床、让生命在首都延续，让规范的护理文书在法庭上能够成为会说话的证据，为我们做出无声的辩护。
作者单位：100089 北京，解放军空军航空医学研究所附属医院外一科