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【摘要】 从护理角度探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症发生的原因和防治方法。方法 总结腹腔镜手术448例的临床资料。结果 开腹中转12例，其中胆囊动脉出血3例，均治愈。结论 严格掌握手术适应证，规范操作步骤，可减少并发症。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 术中护理
Realization of clinical nursing on laparoscopic cholecystectomy’s conversion to open surgery
DONG Yan-qun,XU Min-zhi,JIANG Zhi-yun.Second Railway Group Central Hospital,Chengdu 610031，China
［Abstract］ Objective From the reason of the nursing angle to study the causes and prevention method of laparoscopic cholecystectomy （LC） complications.Methods 448 examples of laparoscopic cholecystectomy’s clinical data were summarized.Results 12 examples were conversion to open surgery，among them cystic artery bleeding were 3 examples，all were cured.Conclusion Controlling the surgical operation indication,normalizing operation step，can reduce the complications.
［Key words］ cholecystectomy；laparoscope；nursing in surgical operation
2006年1月至2007年12月成都市中铁二局集团中心医院448例腹腔镜手术患者中因为中转开腹的12例，现将护理配合报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 448例中男218例，女230例，年龄最小17岁，最大93岁，平均44.5岁，其中因为腹腔粘连，胆囊区解剖困难中转6例，血管损伤急性出血中转3例，胆总管损伤3例，开腹中转率为2.23%，9例痊愈出院，3例带管出院。
1.2 手术配合 常规程序：（1）准备好麻醉用品，包括麻醉插管盘、麻醉药品、急救药品、麻醉机等，协助麻醉医师检查麻醉机、氧气及吸氧用管，备好吸引器及吸痰用物。吸引器应处在良好备用状态。（2）建立静脉通路，协助进行麻醉诱导，气管插管。（3）注意观察生命体征、术中失血情况，协助麻醉医师适时调整输液输血速度。（4）做好麻醉患者的手术前准备。
1.3 检查 注意患者体位的摆放及体位护理，不使肢体及神经受压，不影响呼吸及循环功能。检查设备：仪器设备准备：腹腔镜及配套的光源、传导系统（包括摄像监视系统，冷光源）、二氧化碳气腹装置、微波治疗仪、高频电刀（备用）。检查器械：专用器械：5～11 mm的Trocar、气腹针、转换器、左弯分离钳2把、组织剪、线剪、微波探头（点状、两叉并排各）。患者准备：行右上肢静脉穿刺，麻醉后患者取平卧位，右上肢自然放于身体两侧，中单固定，右下肢伸直，双膝下垫一小枕，约束带轻轻固定腰部。
2 洗手护士术中配合
提前20 min洗手上台准备器械。配合医生常规皮肤消毒、铺无菌巾。与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试其清晰度。在脐轮下做1 cm横向切口（第一切口）。建立气腹后将预热好的镜体放入Trocar内，环视腹腔，探查进腹是否有损伤及胆囊区周围情况［1］。
手术结束后放出腹腔内二氧化碳气体，无创可吸收缝皮下缝合第一、第二切口，医用创可贴贴至三个创口处，创可贴粘贴住即可，注意创可贴不可拉得过紧，以免皮肤起水。
2.1 巡回护士术中配合 当术者把预热的镜体放入10 mm的Trocar后，立即调整手术床，头高脚低向左倾斜，尽可能使胆囊暴露清楚。巡回护士要熟练掌握各仪器性能、操作步骤与保养要求，严格按照操作规程操作。并熟悉手术不同阶段和手术体位及手术床倾斜度的要求，密切观察静脉通道，认真写好患者的护理记录。洗手护士应熟悉腹腔镜手术器械的名称及用途，迅速准确地传递 传递手术器械，确保手术的顺利进行，及时送检标本。注重仪器和器械的消毒与保养，根据其性能，采用相应的消毒方法，并由专人负责。手术间配深色窗帘，当术者把预热的镜体放入10 mm的Trocar后关掉无影灯的开关，保持电视屏幕清晰，以利术者操作。
2.2 注意事项 中转开腹手术在处理上应该注意迅速，果断，沉着，冷静。应该立即按照中转开腹手术应急程序检查并且做好急救的准备。一旦医生迅速，果断发出中转开腹指令，器械护士、巡回护士就沉着、冷静地按照中转开腹手术应急程序配合医生开始下一步操作。中转开腹应急程序：立即打开开腹包，及时递给手术者止血器械，血管吻合器械，针线，或者其他急救处理器械。输血泵备用。
3 讨论
中转开腹问题，对每一例腹腔手术都要准备好开腹的手术器械，一旦决定中转，要迅速作出反应，尤其是急性出血，应该争分夺秒止血，这与护士的配合熟练程度密切相关。其中3例术中大出血的患者，在麻醉医师、手术医生和器械护士、巡回护士积极配合抢救下转危为安，痊愈出院。自1991年腹腔镜胆囊切除术在国内外开展以来，有关此类手术并发症的问题一直是讨论的焦点。据1999年国内不完全统计，102 272例LC中，难以控制的胆囊动脉损伤出血发生率为0.3%［2］。尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症高于开腹胆囊切除术［3］。
在分离粘连过程中会有某种程度的出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血。一般小的出血或渗血经反复冲洗都可止血，不要轻易上钛夹止血，更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤［4］。
二氧化碳管理：我们在二氧化碳气道系统中增加设计改良了一个二氧化碳压力指示表，巡回护士可以直接观察到二氧化碳的储存量。这样就有效地避免了以往偶然发生的手术中更换二氧化碳瓶影响手术进度的问题。
手术室是医院里的一个高风险，高强度，高技术的科室，手术室内一旦发生失误，轻者影响患者的治疗和手术效果，重者会导致患者残疾甚至死亡。因此手术室护士在手术中与麻醉医生，手术医生默契地配合，具有高度的应变能力，忙而不乱的心理素质，为手术提供一个优质，高效，低耗的环境，对提高手术效率具有很重要的意义。
（志谢：衷心感谢成都市第六人民医院王金生主任对本文的指导！）
【参考文献】
1 杨淑玉.腹腔镜手术的护理配合.腹腔镜外科杂志，2000，4（5）：62.
2 王秋生，刘镜，李恩宽，等.我国普外腹腔镜外科的发展现状.腹部外科，1999，12（1）：3.
3 Shea JA,Herley MT,Berlin JA,et al.Ertality and complications associated with laparoscopic cholecystctomy.Ann Serg,1996,224:609-62.
4 Memahan ST,Fullarton G,Baxer TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laperoscopic cholecystctomy.BR J Sirg,1995,82:307-313.
作者单位：610031 四川成都，成都市中铁二局集团中心医院