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【摘要】 探讨阿斯综合征患者床旁安装临时起搏器的配合方法和护理措施。方法 总结2004年1月至2008年1月对32例阿斯综合征患者安装床旁临时起搏器时的有效配合和安置起搏器后的护理要点。结果 除1例电机械分离患者抢救无效死亡外，31例患者均成功安装临时起搏器（其中13例在3～28天内恢复正常自主窦性心律，17例1周后改装永久起搏器，1例行射频消融术），无术后并发症。结论 及时有效地配合医生进行床旁临时起搏器安装能及时挽救患者生命，有效的护理能预防术后并发症的发生。
【关键词】 临时心脏起搏器 床旁 护理 阿斯综合征
Nursing cooperation and intervention on 32 cases of morgagni-adams-stokes syndrome patients with bedside temporary pacemaker
XIAO Pin-zhen，HE Jin-hua.The Center Hospital of Loudi,Loudi 417000，China
［Abstract］ Objective To discuss nursing cooperation and intervention on morgagni-adams-stokes syndrome patients with bedside temporary pacemaker.Methods Key points of the effective cooperation and nursing care in 32 cases with morgagni-adams-stokes syndrome when setting bedside emergency temporary pacemaker from January,2004 to January,2008 were summarized.Results Except one death for electro-mechanical dissociation，31 cases were successful including 13 cases restoring normal sinus rhythm autonomy in 3～28 days,17 patients implanting permanent pacemaker after 1 week and a case of radiofrequency catheter ablation.They had no postoperative complications.Conclusion Nursing cooperation with doctors and nurses’ efficient intervention in time can save patients and decrease postoperative complications，when installing the bedside temporary pacemaker.
［Key words］ temporary pacemaker；bedside；nursing；morgagni-adams-stokes syndrome
阿斯综合征又称心源性脑缺氧综合征，一般由心排出量减少或暂停，心搏停止15 s以上出现的晕厥。患者可出现意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔散大。该类患者起病突然，病情凶险，且不宜搬动,需在床旁紧急安装临时起搏器。2004年1月至2008年1月对湖南省娄底市中心医院32例突发阿斯综合征患者采用无透视下静脉盲目插管法安装临时起搏器，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例32例，男21例，女11例，年龄 9～78岁，平均65岁。临床诊断为：急性心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞、短阵性心室停搏10例；冠心病心绞痛、Ⅲ度房室阻滞6例；先天性Q-T延长、窦性心动过缓、尖端扭转性室性心动过速4例；心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞、短阵性心室停搏4例；高血压性心脏病、Ⅲ度房室传导阻滞、短阵性心室停搏4例；扩张性心肌病、Ⅲ度房室传导阻滞3例；病态窦房结综合征、短阵性全心停搏1例；32例患者均反复发生晕厥及抽搐。
1.2 临时起搏器的安置方法 由手术医生操作、护士配合完成。置患者于平卧位，在股静脉穿刺点周围行局麻，经股静脉穿刺，置入6F动脉鞘，送5F普通电极，当电极头过动脉鞘时，连接并开启起搏器，在心电监护下缓慢推送电极，术前必需估计从穿刺处至三尖瓣的导管长度，（可事先用丝线打结作记号），当电极送入过程中见心室起搏心律时再推送1～2 cm，让患者咳嗽，深呼吸以测试电极稳定性，当测得的电压阈值小于1V时，上调起搏电压为5V，调节频率为70 bpm左右或100～120 bpm，使QT间期缩短至0.42 s。观察数分钟见起搏器工作良好或Q-T间期缩短到0.42 s以下时，将导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布并包扎，根据病情决定是否安装永久性人工心脏起搏器或撤除电极。撤离电极时动作要轻柔，将放入心室的电极慢慢退出，右手拔管、左手食指、中指、无名指按压股静脉穿刺近心端5～7 min，消毒穿刺口周围5 cm，无菌纱布覆盖包扎。
2 结果
32例患者除1例发生电机械分离抢救无效死亡外，其他31例均未发生导管移位、导管断裂、心肌穿孔及严重心律失常、穿刺并发症、感染等并发症。全部病例均在5～10 min内完成手术，临时起搏电极放置时间3～28天，其中17例1周后改装永久性起搏器，13例在3～28天内恢复正常自主窦性心律，撤除电极，1例行射频消融术。
3 护理
3.1 心理护理 （1）Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）并频发阿斯综合征发作是一种严重的心律失常，严重者可猝死［1］，发作时患者及家属极度恐惧，护士应陪伴在身边并用力拉住患者的手臂鼓励患者，并向患者解释医患一起共同努力配合好战胜疾病，术前向患者及家属介绍新技术新进展的有关信息及手术治疗的过程，方法和注意事项，并介绍成功病例采用现身说法等方法以解除其思想顾虑和精神紧张。（2）术中关注患者的感受：了解患者术中疼痛情况及其他不适主诉，仔细观察面部表情，适时予以鼓励；告知患者穿刺股静脉前做局麻时有点疼痛，插入6F动脉梢时有酸胀感是正常现象；并及时告知患者手术的进展情况，使患者及其家属对手术心中有数，对手术充满信心，帮助患者以最好的心境配合手术。（3）术后患者及其家属担心电极移位会导致生命危险以致不敢动，也担心临时起搏器电极不能取出等情况而出现心理焦虑。因此护士应多陪伴患者，耐心指导留置临时起搏器的注意事项，将自主心律的恢复信息在第一时间告知患者及其家属，帮助患者树立信心，战胜疾病。
3.2 器械及药物的准备 将急救药物置于床旁，将床旁起搏术的常规药物（如利多卡因、硝普钠、阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素等）用注射器抽吸好，以便抢救时“争分夺秒”。准备好常规用物：如敷料包、除颤仪、监护仪、缝针、缝线、临时起搏电极、临时起搏器、6F动脉鞘、16号穿刺针、输液泵、心电图机、吸引器、氧气、麻醉机、气管插管等装置。术前开启及调试各仪器，使其处于正常运转状态。
3.3 术中护理配合 （1）认真核对患者，做好三查七对，严格执行无菌操作。患者取平卧位，双腿用约束带固定以防阿斯综合征发作影响手术顺利进行。患者右侧靠头部站立急救经验丰富的医师，随时准确急救，建立三条静脉通道给药：一管升压药，一管硝普钠抗心衰，一管抗心律失常药，保持输液管道通畅。（2）密切观察病情变化。Ⅲ度AVB患者随时有猝死的危险，一旦心脏骤停立即配合医生行胸外心脏按压，遵医嘱及时用药，及时处理。在输送起搏导管电极过程中如出现室性心动过速，提示电极已达心室，及时提醒医生调整电极。（3）密切观察起搏器的感知功能及起搏器功能，记录起搏开始时间，起搏方式，起搏电压及起搏频率。
3.4 术后护理 （1）严密观察病情。术后描记12导联心电图，持续心电监护，监测起搏和感知功能。观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现。监测脉搏、心率、心律、心电变化及患者自觉症状，及时发现导管电极移位或起搏器感知障碍，立即报告医生并协助处理。（2）术后嘱患者绝对卧床，避免术侧肢体屈曲或活动过度。（3）伤口护理及观察：术后每天换药一次，酒精清洗暴露的导管，外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定，观察覆盖敷料是否干燥，观察心电监护及自主心律恢复情况，并根据病情考虑拔管或者根据病情选择安装永久起搏器。
3.5 健康教育
3.5.1 疾病知识及配合方法指导 （1）教会患者自我监测：本组病例有27例为Ⅲ度AVB，是发生在心房与心室之间的阻滞，全部冲动不能被传导，心室率慢导致脑缺血，致意识丧失，甚至抽搐猝死，另外，室性心律失常和室性停搏患者也占大的比例，因此，要教会患者数脉搏、听心率，如果心率＜40次/min，或者早搏呈联律要及时就医，并在医生指导下做相关检查。当自测脉搏出现安装起搏器前的症状时应及时通知医生。（2）饮食起居知识指导：Ⅱ度Ⅲ度房室传导阻滞及严重室性心律失常是导致阿斯综合征的主要原因，低血钾、心理问题以及饱餐、便秘是常见的诱因。告知患者应积极配合并准确记录尿量，及早发现低钾症状；并多食含钾丰富的香蕉、蘑菇等饮食，同时要避免饱餐，多食粗纤维食物，防止便秘，一旦出现便秘及时处理，遵医嘱应用缓泻剂如果导等。（3）保持平静的心态接受治疗，并积极主动地配合好手术是手术成功的重要因素，术前紧急状况下，以简要的语言介绍手术的目的及配合要点。术后耐心向患者做好宣教，如术侧肢体制动的配合，床上大小便的角色适应配合及心电监护、起搏器等仪器的使用不便活动的配合都是不可忽视的因素。
3.5.2 起搏器知识指导 告知患者床边安装临时起搏器是一种紧急有效地挽救患者生命的抢救技术，它是一种医用电子仪器，使用时医生根据病情设置频率，并告知患者及家属移动电话放置在远离起搏器至少10 cm的口袋里。
3.5.3 康复知识指导 告知患者自主心律恢复了起搏器可以撤除,并继续24h心电监护，注意避免心理问题、低血钾、受凉、饱餐、便秘等诱因。
4 讨论
心脏起搏器是一种医生电子仪器，是由起搏器（脉冲发生器）发放一定形式的脉冲电流，通过起搏器电极传到心肌，从而代替心脏自身起搏点，维持有效心搏［2］。心脏起搏有临时起搏和永久起搏之分。临时起搏适应证为急性心肌梗死，急性心肌缺血，急性心肌炎，药物中毒或电解质紊乱，室上性心律失常，室性心律失常。本组32例患者均是绝对适应证，应用效果满意。临时起搏器留置时间通常放置1周左右，最长可1个月［2］。本组病例最短留置了3天，最长的留置28天，效果好。从本组患者的护理中，我们得到如下启示。
4.1 快速、准确的判断、完善的准备是抢救成功的必备条件 急症临时性起搏技术应用于阿斯综合征患者治疗成败的关键是“快”，必须分秒必争。首先，护士要有对阿斯综合征有十分迅速准确的判断力，要在第一时间发现病情变化，心血管系统患者一旦出现脑缺血症状体征，应迅速做出阿斯综合征的判断，立即报告医生，并迅速做好术前准备，为紧急安装临时起搏器赢得时间。要求抢救药品和仪器随时处于备用状态。起搏器及安装起搏器各用物随时处于备用状态；护士熟练操作步骤，预见性思维能力强，是为手术争取时间的重要因素，本组病例均在5～10 min内完成，与护士的熟练配合，随时为医生提供动态信息是分不开的。当然医生穿刺血管的准确性和电极导管的定位固定是关键。尤其是盲插法对术者的操作熟练程度要求高，术前术者必需估计从穿刺处至三尖瓣的导管长度并将导管形成一个缓弯指向三尖瓣。
4.2 术中密切配合、术后细致护理是抢救成功的关键因素 手术过程中护士密切观察病情变化，护士密切监测血流动力学情况及临床症状，注意心电波形的变化，及时为操作医生提供动态信息，可以减轻术中手术者的压力，以便医生全神贯注的做手术，术中患者争取密切配合是保证起搏器正常运转的关键，要耐心指导患者，保持指定体位，以防电极脱位；并及时提醒误入冠状静脉窦的电极退出，防止心肌穿孔的发生。而且，术后病情动态监测、饮食体位护理及防干扰宣教是保证起搏器有效安置不可缺少的因素。本组31例例患者均成功紧急床旁安装了临时起搏器，仅1例因电机械分离抢救无效死亡。这与术中密切配合、术后细致的护理是分不开的。
4.3 有效的护理是预防并发症、保证起搏器运转功能正常的重要因素 导管移位、感染，心肌穿孔是无透视下静脉盲目插管法的常见并发症［3］，本组通过全面的健康宣教、细致的基础护理、局部伤口处理及病情观察，未发生术后并发症。为促进患者康复提供了有力的护理支持。
【参考文献】
1 尤黎明，吴击.内科护理学.北京：人民卫生出版社，2006，138.
2 赵学.现代介入心脏病学实用技术.重庆：重庆出版社，1997，140-157.
3 张生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学.北京：人民卫生出版社，1998，971.
作者单位：417000 湖南娄底，娄底市中心医院