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【摘要】 目的 探讨微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的护理。方法 通过对62例高血压脑出血患者采用微创颅内血肿清除术的术前充分准备、术后严密观察病情变化并控制好血压，做好血肿腔引流管的护理及基础护理，预防并发症。结果 完全恢复自理20例，部分生活自理26例，卧床但意识清楚3例，植物状态2例，死亡8例，自动出院3例。结论 相应手术护理可以保证手术治疗效果，提高抢救成功率，降低病死率，提高了患者的生存质量。
【关键词】 高血压 脑出血 颅内血肿微创清除术 护理
高血压脑出血是中老年人的常见病、多发病,病死率高,致残率高。其发生率为脑血管病的20%，病死率达24%～81%［1］。微创颅内血肿清除术是治疗高血压脑出血的有效方法，其定位精确，安全性高，清除血肿快速，无损伤、无盲区，且康复快，尽可能地避免并发症的发生，降低了病死率，提高成功率及患者的生存质量。自2002年以来河南省驻马店市第一人民医院对62例重症高血压脑出血患者进行锥颅血肿碎吸加生化酶溶凝术，疗效满意，现将手术前后护理总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组62例，男40例，女22例；年龄36～78岁，平均56.6岁；有明显高血压病史者48例，入院时有不同程度的意识障碍56例；血压高达178～246/105～150 mm Hg 12例，均伴有不同程度的偏瘫。失语32例，头痛52例，恶心呕吐48例，小便失禁16例。
1.2 手术方法 采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针将头颅CT测量定点作为靶点，摆好患者体位，常规消毒，局部麻醉，选择适当长度穿刺针。在电钻带动下钻透头皮，颅骨和硬脑膜后去掉电钻，侧管连接引流管，拔掉盖帽插入钝圆头塑料针芯，然后进行血肿穿刺，用5 ml注射器，将液态部分血液抽出，一般首次抽吸50%，然后插入针形血肿粉碎器，用生理盐水反复冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，如遇有新鲜出血可用肾上腺素1 mg+生理盐水100 ml反复冲洗，待侧管排出液体澄清后注入液化剂。液化剂配制为生理盐水50 ml+尿激酶10万u+肝素12 500 u，破入脑室者液化剂中不用肝素，每次注入液化剂3～5 ml，保留4～6 h后开放引流，2～3次/d，凡残血超过15 ml者，术后6 h或次日给予尿激酶溶解血凝块治疗。直到头颅CT复查显示血肿清除90%以上时即可拔针。操作过程中应注意严格无菌，操作间隙应注意夹管以防气颅，抽吸过程中不宜用力过猛，负压过大,否则易引起再出血。
2 结果
治愈：意识清楚，功能手,瘫痪肢体的肌力恢复到4～5级，能独立步行，生活自理，共20例；好转：意识清楚，瘫痪肢体肌力恢复1～2级以上，共26例。死亡8例,自动出院3例，植物状态2例。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前以和蔼的语言向患者或家属反复讲解该手术的优点及手术的必要性，针对患者及家属对疾病的认识程度和期望，有针对性地交流向其介绍术前各种检查及准备，消除患者恐惧、焦虑的心理，进行耐心细致的护理，鼓励其保持良好的心态，以利于手术进行和术后的护理工作。
3.1.2 病情观察 密切观察患者的神志、瞳孔及生命体征的变化。如有呼吸不畅时，要保持呼吸道通畅，及时吸痰必要时行气管插管或气管切开。有效地控制血压，术前应将血压降至160/90 mm Hg，以防血肿清除术后继续出血，影响手术效果［2］。
3.2 术后护理 脑出血患者脑组织水肿明显，再加上手术刺激，术后血压再度升高等是颅内出血的再发危险期。术后1周内为脑水肿的高峰期，也是呼吸阻塞、应激性溃疡出血、压疮等并发症的多发期，因此，术后严密观察患者的生命体征、意识，瞳孔等变化非常重要。
3.2.1 术后患者宜取平卧位，头部抬高15°～30°，并保持头偏向一侧防止误吸，肢体保持功能位置，病室温度18 ℃～23 ℃，湿度50%～60%，保持病室安静整洁，室内定时开窗通风换气。每日用消毒剂拖地面，擦拭桌椅,每日紫外线照射，限制探陪人员。
3.2.2 严密观察病情变化 密切观察患者的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及血压变化。（1）凡意识障碍加重，双瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，心动过缓，呼吸节律频率改变，术后血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能，及时提供信息给医生作相关的处理。本组6例患者因手术后再出血而诱发脑疝，经抢救无效死亡。（2）密切观察体温变化，并区别中枢性高热与感染性高热。脑出血易发生中枢性高热，体温超过38.5 ℃者，药物降温效果差，给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿，保护脑组织，如头置电子冰帽、冰袋等，但严防冻伤［3］。
3.2.3 严密监测并控制血压 适当降低过高的血压是治疗高血压脑出血的关键。术后严密注意血压变化，使用多功能监护仪，每30～60 mim监测一次，血压过高者按医嘱给予降压药，清醒者可给予长效，降压平稳的口服药，昏迷者采用微泵持续静滴注入硝普钠（NS 50 ml+硝普钠50 mg），使血压控制在140～150/90～100 mm Hg。使用硝普钠要严格避光,根据血压调整速度，每8 h更换一次。降压治疗不宜过速，血压下降不易过快、过低，以免造成脑供血不足，加重脑细胞损害。尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作［4］。以免造成大范围血压波动而致再出血。
3.2.4 微创引流管的护理 妥善固定引流，头部制动，防止患者拉扯引流管，必要时可用约束带。翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱，搬运患者时应先固定好穿刺针，暂时夹闭引流管再搬动患者。避免颅内压过大波动，防止逆行感染和引流管脱落、拔出，观察并准确记录引流液量、颜色、性质，穿刺部位及敷料干燥无污染，一般每日更换一次，每日更换引流袋并注意无菌操作。可在穿刺部位皮肤滴少许酒精以预防感染。另外观察引流管是否受压、折叠，引流物有无堵塞，若因血凝块阻塞造成排出困难时不可盲目负压抽吸，应用尿激酶2～4万u，肝素1 250 u注入血肿管内，夹管4 h，使药液充分发挥作用，再放开，开放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管，冲洗时动作要轻稳，切记冲洗出入量要均等。术后引流液颜色一般为淡红色，如有新鲜血液流出要考虑再出血，如血量减少突然出现无色液体应考虑脑脊液可能，应立即报告医生并协助处理。拔管前CT示血肿基本清除且先做闭管试验，闭管期间严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，引流管处敷料无潮湿拔管后穿刺部位用无菌敷料覆盖以防感染。
3.2.5 保持正确体位及大小便通畅 给患者翻身时动作宜轻柔、缓慢，头部尽量避免转动，血压稳定者可抬高头部，尽量使患者保持舒适体位。便秘者可用药物和低压灌肠并指导多食含纤维素丰富的食物，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口，同时保持留置导尿管通畅，防止尿潴留引起躁动不安，使血压上升导致再出血，保留导尿的患者每周更换导尿管1次，引流袋2次。
3.2.6 预防并发症 肺部感染、消化道出血、压疮、深静脉血栓都是其常见并发症，因此，在积极给予抗炎的同时，鼓励清醒患者咳嗽排痰，对昏迷较深的患者定时翻身叩背，及时彻底吸痰，痰多黏稠者应尽早行气管切开，并给予雾化吸入，定时气管内滴药，保持气道畅通等积极预防肺部感染；鼓励清醒患者尽早进流质饮食，昏迷者应尽早给予鼻饲饮食，密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐，记录大便颜色、性质、量，以及有无呕吐及黑便，腹痛及应激性溃疡的发生，以便及早发现及早处理；加强翻身、叩背，经常按摩受压部位皮肤及骨突部位，昏迷患者使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁，加强营养，减少压疮的发生。适当进行肢体的主动和被动运动，每日4次活动肢体，每次10～15 mim，昏迷患者被动活动肢体，同时按摩四肢肌肉，并定时翻身活动，必要时抬高下肢，促进血液回流。
加强心理护理，稳定患者情绪。术后患者意识转清，但失语，肢体偏瘫，生活不能自理的患者很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理。因此，要多与患者及家属沟通，做好其思想工作，对患者的顾虑给予解释和指导，防止情绪激动致再出血，本组2例患者的再出血与此有关。
4 体会
颅内微创清除术是治疗高血压脑出血的一种行之有效的办法，脑出血的预后与多种因素有关，是医生、护士、患者及家属综合作用的结果。充分的术前准备及术后密切观察病情及采取有效的护理措施是提高抢救成功率，降低病死率，提高患者的生存质量的重要保证。
【参考文献】
1 郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理.当代护士，2002，4：7.
2 刘景瑞.高血压性脑出血患者微创颅内血肿清除术后的护理.中华医学实践杂志，2006，25（4）：321-323.
3 蔡秀娟.颅内血肿微创清除术的护理体会.中华中西医杂志，2005，21（3）：152.4 龚孝竣，俞美定.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志，1996，31（5）：270.
作者单位：463000 河南驻马店，驻马店市第一人民医院