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护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一，它直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等。在医疗市场竞争日益激烈及人们生活水平不断提高的今天，如何把握护理质量管理的重点，确保护理质量的稳步提升，提高患者的满意度，是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。
1 对现行护理质量管理的思考
1.1 护理质量管理思想没有体现现代质量管理思想 传统质量管理认为：达到“符合性”技术标准就是高质量，质量问题是作业线的恶果，这过分强调工人文化水平和劳动力素质对质量的影响，不能追求“零缺陷”［1］。多年来，我们在护理质量管理工作中仍然受到这种传统观念的影响，例如，制定十五项基本护理技术操作标准时，符合临床应用标准的着眼点是放在了严格的一招一式上，却并没有完全体现患者的舒适与需要，同时，一些质量标准的设定都留有一定余地，比如危重、一级护理病人合格率95％，即是允许出现5％的护理缺陷可能，这无形当中就使护士会认为5％的护理缺陷是不可避免的，这种以质量标准适应现行状况，留有余地的管理方法，不仅使病人得不到100％的优质护理，也容易增长护士视工作出纰漏习以为常的惰性，有碍于形成良好的职业道德及质量意识。我们的护理质量管理应该吸取先进的现代质量管理思想，护理质量的概念应该从满足患者健康需要的角度去定义，而不应该局限于对患者日常活动的服务上，也不应该将其简单的定义为服务态度的优劣。护理质量的评价主体应该从护士做了什么转向患者实际得到了什么，得到的是否是他所需要的。护理质量的控制应加强前馈控制的行为，克服反馈控制中因时间差而给患者带来不必要的护理缺陷，使控制变得积极而有效。
1.2 护理质量评价内容未能体现“以病人为中心”的思想 医疗卫生改革带来了新的质量观点：首先是医院能提供良好的服务，使患者伤害最小；其次是在各个医疗环节上重视期望的收益与亏损间的平衡［2］。这就是说，患者的健康需要是医疗服务产生效果的标准。因此，护理质量评价的制定也同样应该建立在护理工作是否满足病人的健康需要上。20世纪90年代在护理界开展的以病人为中心的整体模式，使护士逐步建立了以人为本的服务理念，帮助人们掌握以健康需求为目的的预防、治疗、护理的知识，不仅充实了护理工作的内容，也提高了护理服务质量，为医院增加了在医疗市场中的竞争力。但是，现有的护理质量评价内容却没有一个大的突破，其重点仍停留在对护理技术项目和临床护理流程的评估，如技术操作合格率、年度褥疮发生数、病区管理质量合格率等。对于能够反映患者一般健康状况的指标如患者接受心理护理的结果、健康教育知识掌握率、出院指导的准确率等都未能列入到护理质量评价的内容中去。其次对于护理成本与概念也尚未在护理质量评价中得到体现，如果在质量管理的导向中不能体现出从护理管理者到基层护理人员均有参与成本计算与控制的义务和责任，我们就无法实现高质量、低成本的局面。
1.3 护理质量管理方法未注重持续性质量改进 在推行整体护理的过程中，广大的护理管理者和护理人员逐步把工作的重点转向以人为中心，根据病人的需要不断地拓宽和调整护理服务的内容和方式，使患者的满意度有明显的提高，这种动态的管理方式体现了质量改进的思想。但是我们在有些方面仍有不足，例如现在质量检查方式，多数的质量检查表已使用多年，检查的内容几乎未修改过，不管这一时期主要护理质量存在的问题是什么，患者需求有什么变化或患者是否有这种需求，检查的针对性不强，导致缺少有效的质量改进措施［3］。
2 护理质量管理的发展
2.1 应用现代管理理论实行护理质量科学管理 近几年，我国在护理理论研究上取得了一定进展，护理管理者越来越注重用现代管理理论指导实际工作，努力探索如何将现代管理理论融入我国传统的经验管理之中。解放军总医院牛小林等［4］在1992年就总结运用了PDCA循环管理方法，建立科学、高效的管理体系的体会，这标志着我国护理全面质量管理的发展与完善。随着质量意识的不断强化，不少医院护理管理者已逐步将系统论、行为科学理论与方法广泛地运用于护理质量管理中。如运用“Z型管理理论”指导护理工作，全面提高护理工作质量；运用“弹性原则”完善质量评价标准；运用“人本原理”增强管理者的综合管理水平；运用“期望理论”调动护理人员的积极性和创造性，促进护理质量的提高；运用“动态原理”强化护理管理职能，使护理管理经常处于不断发展和相对稳定状态；运用“封闭原则”形成有效的管理回路，使护理管理工作正常而有效地惯性运转。所有这些都在不同程度上改变了对质量控制以经验管理为主的局面，使护理质量管理提高到一个新的水平。
2.2 护理质量评价内容更加完善 护理质量经验管理，对质量只进行简单的事后检查和评比，缺乏有效的监督和反馈机制，没有科学标准和量化指标。护理质量指标管理，采用常用的护理工作指标进行统计、分析，来评价护理质量的优劣，尽管还存在缺陷；但这已是向护理质量科学管理迈出了重要一步。它将工作效率指标纳入了护理质量评价体系，从护理质量、管理质量和工作效率三个方面全面考评护理质量指标，使护理质量评价更具有科学性。护理管理人员在实际运用过程中，不断总结经验，从理论上对其加以完善。周素鲜等［5］通过设立合理的工作效率指标，客观、求实的评价不同病种、不同编制护士人数、不同护理难度、不同护理工作量的护理单元完成其护理管理的情况，使护理质量评价指标不但具有可控性和说服力；而且，纠正了管理造成的偏差。王红等［6］应用“双重比较计分法”，做到了质量评价定性与定量相结合，使之既能从宏观上全面反映医院护理质量达标情况，又能从微观上具体反映临床科室护理质量达标程度及名次排列。因此，在科室之间产生了良好的竞争效应。韩忠福等［7］通过分析护理质量的要素，从中选择质量控制的关键点，并设计规范的护理质量评价表用于实际工作，以正强化的质量达标率方式表达护理质量控制的情况，极大地调动了护理人员的积极性。随着护理观念的转变，护理质量评价内容及方法也更具现实性和针对性。一方面，对护理内容进行质量考评；另一方面，从工作任务、检查内容，以至评分标准上都贯穿“以病人为中心”的思想，重视患者对护理工作的效果评价。李加宁等［8］制订患者满意度评价标准，根据住院患者的意见设置权重，定期由住院患者对护理质量进行评价，客观反映护理质量，有针对性地指导和改进护理工作，促进了护理人员“以病人为中心”观念的确立和护理质量的提高。可见，体现“以病人为中心”达到患者满意的护理效果才是护理质量评价的归宿。探索能准确反映患者是否满意的评价标准和方法是护理管理者要进一步解决的重要课题。
2.3 护理质量管理方法不断改进 曾经，护理管理主要以经验管理为主，即“家长式”或“管家式”的管理方法，缺乏可靠性和科学性，使护理质量难以保证。20世纪80年代后，目标管理法应用于护理管理中，使质量管理事后控制转为事前、事中控制和事后评价的系统管理过程［9］。1989年卫生部颁发的“综合医院分级管理标准”（试行草案），其中包括护理标准，更是标准化管理法在护理工作中的具体应用。20世纪90年代，许多医院相继实行了全员性、全面性、全过程性的“全面质量管理”取得了很好的效果。与此同时，越来越多的管理者在思考、在尝试运用新的护理质量管理方法来适应医学模式的转变。叶志红等［10］运用护理程序设计出相对固定的内容，经反复检查来保证护理质量，并运用护理程序去解决某个护理质量问题，以在寻求解决问题方法上有所突破，从而提高护理质量。王玉敏等［11］将护理程序理论用于护理管理层即护理部工作中，改变原有工作模式，并成为管理层新的工作方法及管理手段。舒进等［12］报道美国麻省总医院采用护理质量小组的现代管理方法，通过组织机构的保证功能，使护理质量处于受控状态。近几年，医院护理服务承诺制在许多医院已开始实施并取得良好效果，显示了质量保证管理的必要性和优越性。质量保证管理是护理质量管理的新突破，将成为医院护理质量管理主旋律。
3 小结
护理质量管理的目标将致力于提高患者的生命质量和生活质量。护理质量管理应转变质量管理模式，在结合国情的基础上借鉴发达国家的经验，建立符合以服务对象的需求为导向、更加注重预防质量问题发生的质量管理指标和评价机制。以全面质量管理为基础，以健全的质量保证体系为核心，以信息控制为手段的护理质量保证管理，将成为21世纪护理质量管理的发展方向。
【参考文献】
1 潘绍山，孙方敏，黄始振.现代护理管理学.北京：科学技术文献出版社，2000，195.
2 张鹭鹭.医疗质量评价的发展.解放军医院管理杂志，1997，4（4）：391.
3 周朝琦，侯龙文.质量管理创新.北京：北京经济管理出版社，2000，220.
4 牛小林，秦力君.强化“五个意识”抓好护理队伍全面管理.中华护理杂志，1992，27（11）：482.
5 周素鲜.浅论护理效率指标评价.中华医院管理杂志，1997，13（9）：551.
6 王红，邓胜平.护理质量评价体系的改进及其软件开发.解放军医院管理杂志，1999，6（3）：220.
7 韩忠福，张黎明.护理质量要素分析与控制操作探索.中国医院管理杂志，1998，18（10）：61.
8 李加宁，耿丽华.实行“以患者为中心的护理质量评价”的探讨.解放军护理杂志，1997，14（2）：46.
9 粱丽华.医院护理质量管理方法探讨.实用护理杂志，1999，15（4）：48.
10 叶志弘，凯瑞·凯布伦.运用护理程序进行护理质量管理.中华护理杂志，1998，33（2）：94.
11 王玉敏，王红娟，将护理程序理论运用于护理管理.中华医院管理杂志，1999，15（2）：97.
12 舒进，马哲兰.美国麻省总医院护理质量控制的作法及启示.中华护理杂志，1995，30（12）：755.
作者单位：200072 上海，上海市第十人民医院病案管理科