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【关键词】 重型颅脑损伤 创伤性湿肺 呼吸道管理
重型颅脑损伤合并创伤性湿肺患者病情重、并发症多，死亡率高，以肺部并发症最为常见，所以其呼吸道管理尤为重要。我科自2004年6月至2007年2月共收治该病例21例，并在呼吸道管理方面取得了一定进展，在临床上获得了良好的效果，提高了临床治愈率，减少了死亡率，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例患者中，男14例，女7例，年龄最大76岁，最小9岁，脑挫裂伤14例，其中伴有同部位硬膜下血肿6例，颅骨骨折伴硬膜外血肿6例，硬膜下血肿4例，均伴有创伤性湿肺，其中肋骨骨折5例，胸腔积血4例，肺部感染2例，行气管切开8例。
1.2 结果 21例重型颅脑损伤合并创伤性湿肺患者，除2例死于脑疝形成，1例死于呼衰外，其余均顺利康复出院。
2 护理
2.1 保持呼吸道通畅 此类病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液脑脊液及呕吐物等可引起误吸。舌根后坠可引进严重呼吸道梗阻，因此，应尽快清除口腔和咽部血块或呕吐物，定时抽吸，使呼吸道分泌物及时排除，必要时行气管切开。
2.2 充分供氧，纠正低氧血症 应早期给予鼻导管或面罩给氧确保给氧浓度，动态监测SpO2，密切观察患者给氧效果，防止氧中毒。
2.3 充分湿化气道 人工气道建立时，通过插管进入呼吸道的气体湿化不充足，使气管分泌物变得黏稠，增加了堵塞气管插管、肺泡坍塌和换气功能下降的危险性［1］。因此，做好气道湿化也是确保吸痰效果的关键，早期湿化呼吸道，对吸入的气体加温、加湿可防止和减少并发症。痰多而黏稠除增加吸痰次数外，应进行气道湿化，稀释痰液，一般采用间歇滴液，滴入次数由痰黏稠程度而定，可于每次吸痰后立即向气管内滴入湿化液1～2 ml，行蒸气吸入或雾化吸入，雾化液为祛痰合剂20～30 ml+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5 mg或0.45%生理盐水20～30 ml+庆大霉素8万u+α-糜蛋白酶5 mg。
2.4 协助有效排痰 正确的翻身，叩背有助于呼吸道分泌物排出，翻身时动作轻柔，保持头、颈、肩在一条直线上，保持气道通畅。叩背时，五指并拢，掌指关节屈曲呈120°，指腹与大小鱼际肌着落，用腕关节力，由外向内，由下向上，有节奏叩打患者背部，清醒病人鼓励咳嗽，使肺泡及细支气管内的痰液脱落，随气流进入大气道而咳出［2］。
2.5 气管切开的护理 气管切开可减少呼吸道死腔，增加通气量，便于控制肺部感染［3］有效地排除缺氧症状，改善通气功能。气管切开后要观察切口有无溶血，皮下血肿；固定导管的纱带松紧适宜，一般以容纳一手指为宜，防止脱落；切口周围的纱布定时更换，每日1～2次，并保持清洁干燥；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出消毒2次；套囊充气适宜，控制在2.45 kPa以下，2～4 h放气1次，时间不超过5 min；操作中要严格无菌技术以防感染；同时注意病人的体位，保持头颈肩躯干在一条直线，避免气管套管内口压迫气管内壁引起黏膜缺血、坏死。
2.6 应用正确的吸痰方法 要选择质地光滑、管壁挺直、硬度合适，并有弹性的吸痰管，动作应轻柔，在无负压的情况下插入，在气管内移动要慢，边旋转边吸引，避免上下抽吸，遇到痰多时可稍减慢旋转、外提速度。吸痰管的外径不超过气管导管或气管内套管的1/2，避免大负压吸引，以免损伤气道黏膜引起水肿、出血，每次吸痰不超过15 s，连续抽吸不超过2～3 min，以免干扰正常功能或引起颅内压突然增高，且吸痰前要充分给氧。
吸痰管插入的深度要适宜，有动物实验表明［4］，吸引管插入遇到阻力后吸引与遇阻力上提1 cm 再吸引，对气管黏膜的损伤是一样大的，深部吸引会直接造成气管黏膜的损伤，增加了病人出血和感染的机会也常因刺激性咳嗽或供氧不足引起病人低氧血症。同时插入过深可引起反射性迷走神经兴奋造成呼吸、心搏骤停，所以不可过深插吸痰管吸引，口鼻腔内吸痰其长度不超过病人鼻尖到耳垂的距离，行气管内吸引其插入深度为气管插管插入长度加插管的接头长度。
2.7 加强口腔护理 选择适宜的口腔护理溶液，及时清洁口腔预防和减少口腔细菌的滋生，可有效地预防和控制肺部感染。
3 小结
通过以上护理措施，提高了呼吸道管理质量，能及时排除呼吸道阻塞，有效地排除痰液，利于气体交换，提高了PaO2，并且降低了PaCO2，对此病肺部并发症的预防、治疗起了积极有效的作用，大大提高了生存率。
【参考文献】
1 阮复卿，郭玉兰.吸痰新的方法提高血氧饱和度护理研究.齐鲁护理杂志，1998，4（31）：21.
2 夏惕勤，姚蕴伍.内科护理学试用教材，杭州：浙江大学出版社，2001，6-7，31-32.
3 杜美珍，徐雁.食管胃吻合术后呼吸衰竭患者的护理.护理杂志，1998，13（6）：351.
4 Ashurst S.Suction therapy in the critically in patient.Br J Nurs,1992,1（10）:485-489.
作者单位：442100 湖北房县，房县人民医院