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【关键词】 护理文书；精神科；问题
护理文书是医疗文书的一部分，是具有法律效力的文件，必须严格遵照科学性、真实性、及时性、完整性及与医疗文件同步的原则［1］，精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来，护理文书在医疗事故争议中，也备受人们关注。因此，提高护理文书书写的质量，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。近年来，医疗纠纷成为投诉的热点之一。由于精神患者行为责任能力有不同程度的丧失，精神科医疗纠纷又具有其特殊性和复杂性。医护人员在提供健康服务的过程中，既要充分尊重患者权利，保障患者安全，又要维护自身的合法权益。
患者或家属有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录单和各种医技检查报告单。有关护理文书书写中存在问题多有报道。
1 常见的共性问题
（1）护理文书中缺项现象比较普遍。表现较为明显的有缺少体温表和医嘱单的眉栏、大便记录，过敏试验结果无标记；手术、分娩时间无记录。（2）没有认真履行告知义务。完全未告知；告知不全或不详细；告知时使用医学术语或用词不准确。（3）记录内容遗漏。记录不完整；判断时措辞含糊不清；伪造和涂改记录；遗失重要资料。（4）医护记录不符合。（5）代签名。
2 特殊的问题
2.1 关于时间 （1）目前我院的护理文书书写统一采用24 h制，但医嘱单及医生病历仍旧习惯用am、pm形式。（2）在具体的书写时，如需要书写交班的病历较多，书写时时间多用同一时间。
2.2 关于长期医嘱执行 由于长期医嘱单设计的缺陷及在具体实施中操作的长期性，复杂繁琐，精神科尤其突出，个别患者长期住院。在目前的大多医院的长期医嘱单上只有首次执行护士的核对和签名，以后的执行就没有护士签名，因没有长期医嘱执行单后续签名导致纠纷［2］。
3 精神科护理文书书写中的问题
我院是一所精神科专科医院，2007年11月以前一般的护理记录采用的是段落式方式，此种形式护理记录书写存在的问题，书写的护理记录为回顾性或总结式，造成病情观察的连续性中断；内容空洞；记录中存在着“流水账”的现象，如对精神分裂症的具体言语、行为无具体记录；在记录中还存在着一些模糊不清无法衡量的词，如“饮食少量”、“中午进食”等；大量的文书书写占用了治疗时间。自2007年11月始采用了表格式文书书写的形式，版面清晰，内容精练，观阅方便。并有样本参考及补充说明。大大节省了护士文书书写的时间。当然，在书写能力上对护士有更高的要求。
4 讨论
至今，护理文书书写尚无独立的、统一的教材［3］。在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件担负赔偿责任。但依照《中华人民共和国民法通则》的有关规定，精神病院不是也不可能是精神病患者的监护人。精神病医院与患者之间是一种特殊的医疗合同关系，无监护与被监护的关系，因精神患者的法定监护人为其亲属，同时又不存在监护权的移交问题。因此，加强对护理记录重要性的学习，转变护理人员的观念，开展护理记录讲评，使护理记录不断的规范，加强护理法制教育，在护理工作中，通过专题讲座的形式增强护理人员对护理常规、规章制度及护士职责法律效力的理解，在实践中不断提高临床护理文件书写水平，使护理文书规范化并具有相应的法律效应。保护患者及自身的利益。
移动护士工作站系统（PDA）的应用：移动护士工作站系统实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪，从而使护理质量监控和护理工作量的量化成为可能，对提高医院整体护理水平将起到很大的促进作用。该系统对医嘱按临床路径进行拆分，例如，一个每日２次的医嘱，则拆分成２条，一条９时，上午班执行，一条２１时，下午班执行。将当前班次还未实际执行的医嘱可选择性地交到下一班，提示护士需要执行医嘱的时间，护士执行完医嘱后，简单点击一下就将医嘱执行时间和执行人等信息直接记录到数据库。 护士通过移动设备ＰＤＡ对患者体征信息进行床旁采集，减去了手工纸上记录的过程，使护士可以有更多的时间和精力去关注患者。在ＰＤＡ的应用过程中，所有数据均可共享，并能准确提供医嘱下达时间、护士执行时间。该系统还实现了医生与护士、护士与护士之间互发短信的功能，加强了科与科、病区与病区间的沟通和医护配合，为及时解决患者的问题提供了方便［4］。天津解放军254医院等已于2007年3月开始运用。
【参考文献】
1 苏若兰，谢淑娟.1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策.中华护理杂志，2004，39（9）：688.
2 卓小勤.宋某某诉某某县人民医院赔偿案的法理分析.中国护理管理，2007，7（3）：5.
3 贺锦花.护理文书书写课程教学及实习带教现状的调查分析.中国护理管理，2007，7（2）：40.
4 任爱玲，孙娟，王令勉.移动护士工作站在临床护理工作中的应用.中国护理管理，2006，9（7）：38.
作者单位：201108 上海，上海市精神卫生中心